30 saniyede özet

Pulmoner arter obstrüksiyonu sağ ventrikül ard yükünü hızla artırır; sağ ventrikül dilatasyonu, sol ventrikül dolumunda azalma ve dolaşım çöküşü gelişebilir. Arrest ritmi çoğunlukla nabızsız elektriksel aktivite veya asistolidir. Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2025, çocukta doğrulanmış pulmoner emboliye bağlı arrestte sistemik fibrinoliz, cerrahi embolektomi veya perkütan mekanik embolektomiyi; doğrulanmış ya da kuşkulanılan embolide ekstrakorporeal yaşam desteğini (ECLS) makul seçenekler olarak bildirir.[1]

Arrestte fark yaratan müdahale

Güçlü pulmoner emboli kuşkusunda kardiyopulmoner resüsitasyonu (KPR) sürdürürken reperfüzyon ve ekstrakorporeal KPR seçeneklerini aynı anda etkinleştirin.

Vaka ile Öğren

On altı yaşında, santral venöz kateteri ve malignitesi bulunan çocuk ani hipoksemi ve hipotansiyonun ardından nabızsız elektriksel aktiviteye girmiştir. Arrest öncesi ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu ve interventriküler septumda sola bombeleşme görülmüştür.

En uygun stratejik yaklaşım hangisidir?

Tanısal çerçeve

Pulmoner emboliyi ne zaman güçlü biçimde düşünmelisiniz?

Boyut	Bulgular	Yorum
Risk etmenleri	Santral venöz kateter, malignite, konjenital kalp hastalığı, yakın cerrahi veya travma, immobilizasyon, önceki venöz tromboembolizm	Tek risk etmeni tanı koydurmaz; birden fazla etmen ön olasılığı artırır.
Klinik seyir	Ani dispne, hipoksemi, taşikardi, göğüs ağrısı, senkop, açıklanamayan hipotansiyon	Çocuk hipotansiyonu geç geliştirebilir; normal kan basıncı ciddi PE’yi dışlamaz.
Arrestin klinik görünümü	Nabızsız elektriksel aktivite veya asistoli; açıklanamayan ani son-tidal karbondioksit düşüşü	Özgül değildir; tromboz diğer geri döndürülebilir nedenlerle birlikte değerlendirilir.
Yatak başı ultrason	Sağ ventrikül dilatasyonu, septal düzleşme, sağ ventrikül işlev bozukluğu	KPR kesintisini uzatmamalı; bulgular özgül değildir ve klinik bağlamla yorumlanmalıdır.

[1][3]

İlk 5–10 dakika

Arrest ve peri-arrest yönetimi

Yüksek nitelikli Pediatrik İleri Yaşam Desteğini (PALS) sürdürün

Kompresyon, %100 oksijen, etkili ventilasyon, ritim tedavisi ve standart geri döndürülebilir nedenlerin düzeltilmesi kesintisiz sürdürülür. Aşırı ventilasyon sağ ventrikül ard yükünü ve intratorasik basıncı artırabileceğinden önlenir.[1][3]

Pulmoner emboli müdahale ekibini etkinleştirin

Çocuk yoğun bakım, hematoloji, kardiyoloji, girişimsel radyoloji, kalp-damar cerrahisi ve ECLS ekibi kurum olanaklarına göre eş zamanlı çağrılır. Karar tek bir branşın ardışık değerlendirmesine bırakılmaz. Amerikan Hematoloji Derneği/Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ASH/ISTH) kılavuzu hemodinamik bozulması bulunan çocuklarda trombolizi koşullu olarak destekler.[1][13]

Kesintiyi uzatmayan POCUS kullanın

Bakım noktası ultrasonografisi (POCUS) sağ ventrikül basınç yükünü ve alternatif nedenleri değerlendirebilir. Negatif veya belirsiz inceleme pulmoner emboliyi tek başına dışlamaz.[1][3]

Reperfüzyon seçeneğini belirleyin

Doğrulanmış pulmoner emboli arrestinde sistemik fibrinoliz, cerrahi embolektomi ve perkütan mekanik embolektomi makul seçeneklerdir. Seçim kanama riski, erişilebilirlik ve zaman kaybı yaratmayacak yönteme göre yapılır.[1]

Tromboliz düşünüldüyse yerel protokolü kullanın

RCUK pediatrik arrestte örnek olarak alteplaz 0,3–0,5 mg/kg (en çok 50 mg) İV, iki dakikada; gerekirse 15 dakika sonra tekrarını bildirir. Bu doz yaklaşımı düşük kesinlikli kanıta dayanır ve uzman ekip/kurum protokolüyle doğrulanmalıdır.[3]

ECPR’yi gecikmeden değerlendirin

Doğrulanmış veya kuvvetle kuşkulanılan pulmoner embolide, konvansiyonel KPR başarısız olurken ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu köprü tedavisi olarak değerlendirilebilir.[1]

Dolaşım mevcut

Yüksek riskli pulmoner emboli ile arrest yaklaşımını ayırın

Klinik durum	Temel yaklaşım	Önemli sınır
Sağ ventrikül işlev bozukluğu var; hemodinamik bozulma yok	ASH/ISTH, tromboliz yerine tek başına antikoagülasyonu önerir	Yakın izlem gerekir; bozulma gelişirse risk sınıfı yeniden belirlenir.
Hemodinamik bozulma / yaşamı tehdit eden şok	ASH/ISTH tromboliz ardından antikoagülasyonu, yalnız antikoagülasyona tercih eder	Koşullu öneridir; kanıt kesinliği çok düşüktür.
Kardiyak arrest	PALS + reperfüzyon; uygun sistemde ECPR	Arrestte optimal yöntem ve KPR süresi çocuklarda bilinmemektedir.

[1][13]

Kanıtın yorumu

Tromboliz, embolektomi ve ECPR

Doğrulanmış pulmoner emboli arrestinde AHA, sistemik fibrinoliz, cerrahi embolektomi ve perkütan mekanik embolektomiyi aynı öneri sınıfında makul seçenekler olarak değerlendirir.
Kuşkulanılan fakat doğrulanmamış PE arrestinde sistemik fibrinoliz düşünülebilir; yanlış tanıda majör kanama riski kararın parçasıdır.
Çocukta ECLS önerisi pediatrik kayıt verileri ve erişkin çalışmalarından yapılan çıkarımlara dayanır; standartlaştırılmış çocuk seçim ölçütleri yoktur.
Fibrinoliz sonrasında KPR’nin ideal süresi çocuklarda bilinmemektedir; tedavinin uygulanması resüsitasyonun erken sonlandırılması için gerekçe değildir.

Kanıtın sınırı: Pediatrik pulmoner emboli arrestine ilişkin randomize çalışma bulunmamaktadır. AHA önerileri pediatrik olgu serileri ve erişkin verilerinden yapılan çıkarımlara; ASH/ISTH önerileri ise çok düşük kesinlikli kanıta dayanır.[1][13]

Kötüleşen çocuk

Obstrüktif şoku arrestten önce yakalayın

Hipotansiyonu beklemeyin; yeni hipoksemi, taşikardi, senkop, uzamış kapiller geri dolum zamanı (KGDZ), zayıf nabız ve artan laktat birlikte değerlendirilmelidir.
Sağ ventrikül yüklenmesi bulunan çocukta gereksiz yüksek hava yolu basıncı ve aşırı pozitif ekspirasyon sonu basıncı venöz dönüşü ve sağ ventrikül debisini azaltabilir.
Her sıvı uygulaması sonrasında dolaşım ve akciğerler yeniden değerlendirilir; sağ ventrikül yetmezliğinde kontrolsüz hacim yüklemesi zararlı olabilir.
Bozulma sırasında reperfüzyon ve ECLS planı oluşturulur; kardiyak arrest gelişmesini beklemek geri döndürülebilir zaman penceresini daraltabilir.

Bilgiyi geri çağırma

Etkileşimli değerlendirme

Her seçeneği tıklayabilirsiniz. Seçiminize özgü gerekçe yanıtın hemen altında görünür.

Soru 1

Hemodinamik bozulması olmayan, ancak sağ ventrikül işlev bozukluğu bulunan çocukta doğrulanmış pulmoner emboli için ASH/ISTH yaklaşımı hangisidir?

Soru 2

Çocukta doğrulanmış pulmoner emboliye bağlı kardiyak arrestte AHA 2025’e göre hangisi makul bir tedavi seçeneğidir?

Soru 3

Fibrinoliz uygulanan pediatrik pulmoner emboli arrestinde KPR süresi için en doğru ifade hangisidir?

Doğrulanmış kaynaklar

Pulmoner Emboliye Bağlı Kardiyak Arrest