30 saniyede özet

Anafilaksi klinik bir tanıdır; deri bulguları olmayabilir. Dirençli anafilaksi, iki uygun intramüsküler (İM) adrenalin dozuna karşın solunum veya dolaşım bulgularının düzelmemesidir. Bu aşamada ileri yardım, kontrollü intravenöz (İV) adrenalin infüzyonu ve erken izotonik sıvı tedavisi gerekir. Kardiyak arrest geliştiğinde standart anafilaksi İM dozu yeterli kabul edilmez; yüksek nitelikli kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ile Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) kapsamında İV/intraosseöz (İO) adrenalin yaklaşımına geçilir.[1][11]

Arrestte fark yaratan müdahale

Dolaşım varsa intramüsküler adrenalin; arrest geliştiyse standart pediatrik resüsitasyon adrenalini, yüksek nitelikli kardiyopulmoner resüsitasyon ve izotonik sıvı uygulayın.

Vaka ile Öğren

On yaşında, 32 kg çocukta ilaç uygulamasından sonra stridor, yaygın hışıltı ve dolaşım bozukluğu gelişmiştir. Beş dakika arayla iki uygun intramüsküler adrenalin dozu ve ilk sıvı bolusuna karşın hipotansiyon sürmektedir; santral nabız alınmaktadır.

Bir sonraki temel basamak hangisidir?

Dolaşım mevcut

İlk tedaviden dirençli anafilaksiye geçiş

Tetikleyiciyi kesin ve yardım çağırın

İlaç veya infüzyon durdurulur; ancak damar yolu korunur. Çocuk sırtüstü yatırılır; solunum güçlüğünde bacaklar uzatılmış yarı oturur pozisyon kullanılabilir. Ani ayağa kaldırma veya oturtmadan kaçınılır.[11]

İM adrenalini geciktirmeyin

1 mg/mL adrenalini uyluğun ön-yan yüzüne uygulayın: 6 aydan küçükte 100–150 mikrogram; 6 ay–6 yaşta 150 mikrogram; 6–12 yaşta 300 mikrogram; 12 yaş üzerinde 500 mikrogram. Yaşamı tehdit eden bulgular sürerse beş dakika sonra tekrarlayın.[11]

Oksijen ve sıvı tedavisini başlatın

Yüksek yoğunlukta oksijen verilir. Şokta izotonik kristalloid hızlı boluslar hâlinde uygulanır; her bolus sonrasında akciğer, kapiller geri dolum zamanı (KGDZ), nabız ve kan basıncı yeniden değerlendirilir. AHA, anafilaktik arrestte izotonik İV sıvı resüsitasyonunu makul kabul eder.[1][11]

İki İM doza yanıtsızlığı dirençli kabul edin

Solunum veya dolaşım bozukluğu sürüyorsa uzman yardım alınır. İM adrenalin, İV infüzyon güvenli biçimde kurulana kadar beş dakika arayla sürdürülür.[11]

Kontrollü İV adrenalin infüzyonu başlatın

Birleşik Krallık Resüsitasyon Konseyinin (RCUK) örnek periferik karışımı, 1 mg adrenalinin 100 mL %0,9 sodyum klorürde hazırlanmasıdır. Çocuklarda 0,5–1,0 mL/kg/saatten başlanır ve klinik yanıta göre en düşük etkili hıza ayarlanır. Ayrı damar yolu, infüzyon pompası ile sürekli elektrokardiyografi (EKG) ve kan basıncı izlemi zorunludur.[11]

Yardımcı tedavileri doğru konumlandırın

Bronkospazm için inhale β₂-agonist eklenebilir. Antihistaminikler yalnız deri bulgularına yöneliktir; kortikosteroidler ilk basamak resüsitasyonun veya adrenalinin yerini tutmaz.[11]

Kardiyak arrest

Anafilaktik arrestte ne değişir?

Standart yaklaşım	Özel durumdaki uyarlama
Dolaşım mevcutken İM adrenalin birinci basamaktır	Arrestte standart PALS İV/İO adrenalin dozu ve zamanlaması uygulanır; standart anafilaksi İM dozunun etkinliği belirsizdir.
Sıvı bolusu klinik yanıta göre verilir	Belirgin damar içi hacim kaybı beklenir; izotonik sıvı resüsitasyonu KPR ile eş zamanlı yürütülür.
Hava yolu ödemi izlenir	Deneyimli hava yolu ekibi erken çağrılır; tam obstrüksiyon gelişmeden ileri hava yolu planlanır.
İleri destek rutin değildir	Farmakolojik tedaviye dirençli anafilaktik arrestte ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR) uygun sistemde makul olabilir.

İV adrenalin güvenliği

Dolaşımı bulunan çocukta kontrolsüz İV adrenalin bolusu; ağır hipertansiyon, miyokard iskemisi ve aritmi oluşturabilir. İV infüzyon yalnız deneyimli ekip, doğru seyrelti, pompa ve sürekli izlemle uygulanmalıdır.[11]

Özel klinik durumlar

Standart tedaviye eklenebilecek müdahaleler

Durum	Değerlendirilecek müdahale	Kanıt sınırı
Eş zamanlı β-bloker kullanımı ve standart tedaviye yanıtsızlık	Glukagon 20–30 mikrogram/kg İV, en çok 1 mg	AHA önerisi dolaylı erişkin olgu verilerine dayanır; PALS tedavisini geciktirmez.
Rokuronyuma bağlı anafilaktik arrest	Sugammadeks ancak perioperatif uzman ekip tarafından değerlendirilebilir	AHA etkinliğin belirsiz olduğunu bildirir; çocuklara özgü sonuç verisi yoktur.
Farmakolojik tedaviye dirençli arrest	ECPR / venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu	Kanıt olgu bildirimleriyle sınırlıdır; geri döndürülebilirlik ve sistem hazırlığı belirleyicidir.

[1]

Kötüleşen çocuk

Arresti önleyen yeniden değerlendirme

Ses kısıklığı, stridor, dil-dudak şişliği veya artan solunum işi ilerleyen üst hava yolu obstrüksiyonunun göstergesidir; deneyimli hava yolu desteği erken istenir.
Hipotansiyon beklenmez; bilinç değişikliği, uzamış KGDZ, zayıf nabız ve soğuk ekstremiteler telafi edilmiş dolaşım bozukluğunu gösterebilir.
Her adrenalin dozu ve sıvı bolusu sonrasında hava yolu, solunum, dolaşım ve olası adrenalin toksisitesi yeniden değerlendirilir.
Mast hücresi triptaz örneği tanısal değerlendirmeye katkı sağlayabilir; ancak örnek alınması tedaviyi geciktirmez.

Kanıtın sınırı: Anafilaktik kardiyak arrest için girişimsel pediatrik çalışma yoktur. ECPR, glukagon ve sugammadeks önerileri düşük kesinlikli dolaylı kanıta dayanır.[1]

Bilgiyi geri çağırma

Etkileşimli değerlendirme

Her seçeneği tıklayabilirsiniz. Seçiminize özgü gerekçe yanıtın hemen altında görünür.

Soru 1

Dirençli anafilaksinin en uygun tanımı hangisidir?

Soru 2

Anafilaktik kardiyak arrestte adrenalin yolu ve dozu için en doğru yaklaşım hangisidir?

Soru 3

Dirençli anafilakside antihistaminik için en doğru ifade hangisidir?

Doğrulanmış kaynaklar

Anafilaksi ve Dirençli Anafilaktik Arrest