PedEmUP Sıvı-Elektrolit · Modül 09Kuramsal temel ve klinik uygulama

Travmatik beyin hasarı ve intrakraniyal hipertansiyon

Hipotansiyonu önlerken hiperozmolar tedaviyi kontrollü yürütme

30 saniye · İlk karar5 dakika · Klinik uygulamaDerinlemesine inceleme · Fizyoloji ve kanıt
Klinik çerçeve

Travmatik beyin hasarında (TBH) sıvı ve elektrolit yönetiminin amacı, ikincil beyin hasarını artıran hipoksemi ve hipotansiyonu önlemek; intrakraniyal basınç yükselmesini sistemik dolaşımı bozmadan tedavi etmektir. Hiperozmolar tedavi, hava yolu, ventilasyon, nöroşirürji ve yoğun bakım yaklaşımının yerini almaz.[1]

Öğrenme hedefleri

  1. 1.Serebral perfüzyon basıncı ile intrakraniyal basınç ilişkisini açıklamak
  2. 2.Hipotansiyon ve hipotonisitenin ikincil beyin hasarındaki rolünü belirtmek
  3. 3.Hipertonik salinin etkisini ve güvenlik izlemini tanımlamak

Başlangıç olgusu

Ağır travmatik beyin yaralanmalı çocukta pupilla asimetrisi, bradikardi ve hipertansiyon gelişiyor. Bu tablo yalnız sodyum verme problemi değildir; hava yolu, ventilasyon, sistemik kan basıncı, intrakraniyal basınç ve nöroşirürjik değerlendirme aynı anda yönetilmelidir.

Kuramsal temel

Fizyoloji ve fizyopatoloji

Monro–Kellie ilkesi klinik kararı nasıl yönlendirir?

Kafatası içindeki beyin dokusu, kan ve beyin-omurilik sıvısının toplam hacmi sınırlıdır. Bir bileşen arttığında başlangıçta diğerleri azalır; telafi kapasitesi tükendiğinde küçük hacim artışı intrakraniyal basıncı hızla yükseltir. Serebral perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı ile intrakraniyal basınç arasındaki farka bağlıdır.

Hipertonik salin ne yapar, ne yapmaz?

Hipertonik salin damar içi tonisiteyi yükselterek uygun ozmotik gradyan varlığında beyin dokusundan su çekebilir ve etkili dolaşım hacmini destekleyebilir. Ancak hematomu boşaltmaz, hava yolunu düzeltmez ve kesin nöroşirürjik tedavinin yerini almaz. Aşırı sodyum/klor yükü, hipervolemi ve böbrek yetersizliği açısından izlenmelidir.

Neden böyle yapıyoruz?

Hipotansiyon ve hipoksemi ikincil beyin hasarını ağırlaştırır; bu nedenle sistemik resüsitasyon hiperozmolar tedaviden ayrı düşünülemez. Klinik herniasyon kuşkusunda tedavi görüntüleme için geciktirilmez, fakat her doz endikasyon ve seri sodyum/ozmolalite izlemiyle sınırlandırılır.

Güvenlik sınırı: Bu modül, hiperozmolar tedavi için hazırlanmıştır; standart idame veya dehidratasyon order’ı değildir. Ağır TBH’de hava yolu, oksijenasyon, ventilasyon, hipotansiyonun önlenmesi, nöroşirürji ve yoğun bakım yönetimi eşzamanlı yürütülür. Hipertonik salin order’ı serum Na, ozmolalite, böbrek fonksiyonu, İKB/SPB ve sıvı dengesi izlenmeden yazılamaz. 1

Endikasyon ve başlangıç değerlendirmesi

İntrakraniyal hipertansiyon veya serebral herniasyon kuşkusu; düşen bilinç, pupilla değişikliği, bradikardi/hipertansiyon paterni, tekrarlayan kusma, postür değişikliği, nöbet, İKB monitoründe yükselme veya radyolojik beyin ödemiyle değerlendirilir. Tedavi, görüntüleme beklenerek geciktirilmez; nöroşirürji ve çocuk yoğun bakım ekibi eşzamanlı çağrılır.

Hiperozmolar tedavi

BTF pediatrik ağır TBH kılavuzu, intrakraniyal hipertansiyonda %3 hipertonik salin 2–5 mL/kg İV, 10–20 dakikada bolus verilmesini düzey II öneri olarak sunar. 1

Bolus sonrası İKB/SPB, bilinç/pupilla, kan basıncı, akciğer bulguları, idrar, serum Na/ozmolalite ve böbrek fonksiyonu yeniden değerlendirilir. Yanıt yoksa tekrar bolus, sürekli infüzyon, BOS drenajı, sedasyon/ventilasyon ve cerrahi tedavi seçenekleri nöroyoğun bakım ekibiyle belirlenir.

Sürekli %3 NaCl infüzyonu, BTF’ye göre 0,1–1,0 mL/kg/saat aralığında, İKB’yi <20 mmHg tutan en düşük dozla titre edilebilir; bu öneri düzey III ve zayıftır. 1

Dirençli İKB yüksekliğinde %23,4 NaCl 0,5 mL/kg, maksimum 30 mL bolus düşünülebilir; bu tedavi yalnız deneyimli çocuk yoğun bakım/nöroşirürji ekibi gözetiminde ve kurumun damar yolu–hipertonik salin güvenlik protokolüne uygun biçimde uygulanır. 1

Sodyum ve güvenlik sınırları

BTF; 72 saatten uzun süre serum Na’nın >170 mEq/L olmasından ve sürekli >160 mEq/L düzeylerinden kaçınılmasını önerir. Bu sınırlar hiperozmolar tedavinin güvenlik alarmıdır; tedaviyi tek başına durdurma kararı İKB, SPB, ozmolalite ve klinik yanıtla birlikte çocuk yoğun bakım tarafından verilir. 1

Hipertonik salin tedavisi sırasında ölçülen Na, etkili ozmolalite, Cl, HCO3, K, Ca, Mg, üre/kreatinin, idrar ve kümülatif sıvı dengesi seri izlenir. Hiperkloremik asidoz, ABH, hipervolemi, pulmoner ödem, aşırı Na yükselmesi ve damar dışına kaçış araştırılır. Sıvı yüklenmesi veya böbrek işlev kötüleşirse hipertonik tedavi ile İKB hedefleri yeniden dengelenir; nefroloji/yoğun bakım ve gerekirse BYKT/BRT değerlendirilir.

Sıvı tedavisi

Ağır TBH’de hipotansiyondan kaçınılır; intravasküler hacim açıkça azalmışsa izotonik kristalloid kontrollü biçimde verilir. Sıvı bolusu, İKB/SPB, kardiyak debi, akciğerler ve perfüzyon birlikte değerlendirilerek yazılır. Hipotonik sıvılar ve serbest su yükü, serebral ödem bağlamında rutin kullanılmaz. İdame sıvısı; enteral/PN/ilaç taşıyıcıları, hipertonik salin ve diğer tüm sıvılarla birlikte günlük toplam içinde hesaplanır.

Klinik karar ve uygulama

Tanı, yönetim, izlem ve tedavi değişikliği

İlk nöroresüsitasyon

  • Hava yolu, oksijenasyon, normoventilasyon, dolaşım ve yaşa uygun kan basıncı eşzamanlı korunur.[1]
  • Hipotonik sıvılar ve gereksiz serbest su yükünden kaçınılır; tüm taşıyıcı ve idame sıvılarının tonisitesi görünür kılınır.[1]
  • Herniasyon bulgularında geçici kontrollü hiperventilasyon bir köprü olabilir; rutin uzamış hiperventilasyon uygulanmaz.[1]

İKB, SPB ve hiperozmolar tedavi

  • Serebral perfüzyon basıncı (SPB), ortalama arter basıncı ile intrakraniyal basınç (İKB) arasındaki farktır. Ağır TBH’de İKB’nin <20 mmHg, SPB’nin en az 40 mmHg ve çoğu çocukta 40–50 mmHg aralığında tutulması önerilir.[1]
  • Akut intrakraniyal hipertansiyonda %3 sodyum klorür 2–5 mL/kg, 10–20 dakikada uygulanabilir. Yoğun bakımda sürekli infüzyon 0,1–1,0 mL/kg/saat aralığında, en düşük etkili dozla titre edilir.[1]
  • Refrakter İKB yükselmesinde %23,4 sodyum klorür 0,5 mL/kg, en fazla 30 mL, kurtarma tedavisi olarak düşünülebilir. Hiperozmolar tedavi hematomu boşaltmaz; nöroşirürjik değerlendirme eşzamanlı yürütülür.[1]

Sodyum ve su dengesi

  • Travma sonrası arjinin-vazopressin eksikliği (santral diabetes insipidus); hipernatremi, yüksek serum ozmolalitesi, fazla miktarda seyreltilmiş idrar ve hacim kaybıyla seyreder. Serum sodyumu, serum-idrar ozmolalitesi, idrar miktarı ve idrar yoğunluğu birlikte yorumlanır.[2]–[3]
  • Hiponatremi geliştiğinde serebral tuz kaybı ile uygunsuz vazopressin salınımı aynı order’la tedavi edilmez; hacim durumu, idrar miktarı, idrar sodyumu ve ozmolalite klinik bağlamla birlikte değerlendirilir.[2]–[3]
  • Hızlı ve açıklanamayan sodyum değişimi, aşırı klor yükü, ABH veya hipervolemi tedavi planını yeniden değerlendirme nedenidir.[2]–[3]

İlk klinik kararlar

  1. 1.

    Oksijenasyon, ventilasyon ve yaşa uygun kan basıncının korunmasını hiperozmolar tedaviyle eşzamanlı yürütün.

  2. 2.

    %3 sodyum klorür order’ını ağırlık, endikasyon, hedef, serum sodyumu, ozmolalite ve yeniden ölçüm zamanı ile yazın.

  3. 3.

    İdame ve taşıyıcı sıvılarda hipotonik yükü önleyin; diabetes insipidus ile serebral tuz kaybını ayırın.

Kötüleşme işaretleri: dur ve yeniden değerlendir

  • Yeni pupilla değişikliği, düşen Glasgow Koma Skoru veya herniasyon örüntüsü
  • Serum sodyumu veya ozmolalitesinde aşırı ya da hızlı yükselme
  • Hipotansiyon, artan intrakraniyal basınç (İKB) veya oligüri/ABH
Sohbetli klinik karar

Bu noktada ne yapardınız?

Ağır TBH’li çocukta anizokori ve hızla düşen bilinç gelişti. En uygun yaklaşım hangisidir?
Hasta başı güvenliği

Order onayı öncesi güvenlik kontrolü

  • ✓Hipoksemi ve hipotansiyon önleniyor mu?
  • ✓Yaşa uygun kan basıncı ve SPB hedefi ekipçe belirlendi mi?
  • ✓Nörolojik muayene ve pupilla bulguları seri kaydediliyor mu?
  • ✓Tüm sıvıların tonisitesi ve toplam sodyum yükü görüldü mü?
  • ✓Hipertonik sıvının endikasyonu, dozu, hızı ve yeniden ölçüm zamanı yazıldı mı?
  • ✓Serum sodyumu, klor, ozmolalite ve böbrek fonksiyonları izleniyor mu?
  • ✓Diabetes insipidus ve serebral tuz kaybı ayrımı yapıldı mı?
  • ✓Nöroşirürji ve çocuk yoğun bakım planı gecikmeden etkinleştirildi mi?

Kaynaklar

  1. 1Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, 3rd Edition.
  2. 2Royal Children’s Hospital Melbourne. Diabetes insipidus.
  3. 3Daghmouri MA, et al. Cerebral salt wasting syndrome caused by severe brain injury in a pediatric patient and review of the literature. Case Rep Crit Care. 2021;2021:8855428.