Kanama kontrolü, ısıtma ve hemostatik resüsitasyonu eşzamanlı yürütme
Travmatik hemorajik şokta sıvı tedavisi, kanama kontrolünün yerine geçmez. Resüsitasyon; kanama kaynağının kontrolü, ısıtma, hemostatik kan ürünleri, kalsiyum ve koagülasyon izlemiyle eşzamanlı yürütülmelidir; tekrarlayan büyük kristalloid hacimlerinden kaçınılmalıdır.[1]
Trafik kazası sonrası on yaşındaki çocuk taşikardik, soluk ve soğuk; kan basıncı henüz yaşına göre normal. Karın içi kanama düşünülüyor. Normal kan basıncı güven vermez; çocuk vazokonstriksiyon ve taşikardiyle dolaşımı telafi ediyor olabilir.
Oksijen sunumu kardiyak debi ile arteriyel oksijen içeriğinin çarpımıdır. Hemoraji hem venöz dönüşü ve atım hacmini hem de hemoglobin üzerinden oksijen taşıma kapasitesini azaltır. Kristalloid dolaşan hacmi geçici artırabilir ancak hemoglobin, trombosit veya koagülasyon faktörü sağlamaz.
Kanama; hipoperfüzyon ve asidoza, açıkta kalma ve ısıtılmamış kan ürünleri hipotermiye, kristalloid ve kontrolsüz transfüzyon ise koagülopati ve hipokalsemiye yol açabilir. Asidoz, hipotermi ve koagülopati birbirini güçlendirir. Bu nedenle ısıtma, kalsiyum izlemi, hemostatik ürünler ve kesin kanama kontrolü resüsitasyonun ayrılmaz parçalarıdır.
Tekrarlayan kristalloid bolusları geçici kan basıncı düzelmesi yaratırken koagülopatiyi seyreltebilir ve kanama kontrolünü geciktirebilir. Devam eden kritik kanamada erken kan bankası aktivasyonu ve kurumun pediatrik masif transfüzyon protokolü temel yaklaşımdır.
Güvenlik sınırı: Travmatik hemorajik şokta öncelik kanama kontrolü ve hemostatik resüsitasyondur. Kristalloid ile uzun süreli veya tekrarlayan hacim yüklemesi dilüsyonel koagülopati, interstisyel ödem, hipotermi, asidoz ve kötü sonuçlarla ilişkilidir. Çocuklara özgü yüksek düzey kanıt sınırlıdır; kan ürünü dozları, masif transfüzyon oranları ve traneksamik asit dozu kurumun çocuk travma/kan bankası protokolünden alınmalıdır. 1
Travmatik hemorajik şok; devam eden veya kritik kanamaya bağlı hipoperfüzyon, doku oksijen sunumunda azalma ve koagülopatiyle seyredebilir. Hipotansiyon çocukta geç bulgu olabilir; taşikardi, dar nabız basıncı, uzamış kapiller dolum, soğuk/alacalı cilt, zayıf periferik nabız, bilinç değişikliği, oligüri, laktat artışı ve baz açığı erken alarmdır. 1 2
İlk eşzamanlı işlemler: dış kanamayı bası/turnike/cerrahiyle kontrol et; pelvik ve uzun kemik yaralanmasını değerlendir; hava yolu/solunumu yönet; iki geniş damar yolu veya intraosseöz erişim aç; kan bankasını/masif transfüzyon ekibini çağır; hastayı ısıt; kan örneklerini al; tekrarlayan fizik muayene ve yatak başı ultrasonografiyle kanama odaklarını araştır.
Pediatrik travmatik hemorajik şokta kan ürünlerinin kristalloidlere öncelenmesi önerilir; bu öneri uzman uzlaşısına dayanır. Uygun ve yerel olarak güvenli bir ürün varsa düşük titreli anti-A/anti-B içeren grup O tam kanı, bileşenlere göre koşullu olarak düşünülebilir; kanıt kesinliği çok düşüktür. 1
Bileşenle resüsitasyonda eritrosit, plazma ve trombositin dengeli biçimde erken verilmesi; plazma:RBC ve trombosit:RBC açığının azaltılması hedeflenir. Panel, bileşen kullanılıyorsa plazma:RBC oranının yaklaşık 1:1’e yöneltilmesini ve trombosit açığının azaltılmasını uzlaşıyla önermektedir. Bu oranlar, çocuğun kilosu, kanama hızı, laboratuvar/viskoelastik testler ve yerel masif transfüzyon protokolüyle uygulanır. 1
Kan ürünü ulaşana kadar kristalloid, kan bankası/cerrahi/ameliyat hazırlığını geciktirmeyecek şekilde sınırlı köprü tedavisi olarak kullanılır. Tekrarlayan kristalloid bolusları “şok devam ediyor” gerekçesiyle otomatik verilmez; kanama, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks, kafa travması, spinal yaralanma ve obstrüktif nedenler yeniden değerlendirilir. Kristalloidin tam türü, miktarı, süresi ve yeniden değerlendirme ölçütü yazılmalıdır.
Masif transfüzyon sırasında hipotermi, dilüsyonel koagülopati, iyonize hipokalsemi, hiperkalemi, asidoz ve hipoglisemi/hiperglisemi gelişebilir. Kan ürünleri ısıtılarak verilir; çekirdek sıcaklık, iyonize Ca, K, glukoz, pH, laktat, fibrinojen, INR/aPTT ve trombosit seri izlenir. Kalsiyum replasmanı, ürün miktarı ve iyonize Ca’ya göre kurum protokolüyle yazılır; tek bir sabit pediatrik doz bu modüle kaynak doğrulaması olmadan eklenmemiştir.
Kanama kontrolü sağlanınca resüsitasyon hedefi sürekli ürün vermek değil; perfüzyon, oksijen sunumu, koagülasyon ve organ işlevini dengeli biçimde düzeltmektir. Sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem, abdominal kompartman veya ABH gelişirse resüsitasyon yönü yeniden belirlenir.
Pediatrik travmatik hemorajik şok uzlaşı raporu, travmadan sonraki ilk 3 saat içinde ampirik traneksamik asit kullanımının düşünülebileceğini belirtir; öneri koşullu ve kanıt kesinliği çok düşüktür. Doz ve kontrendikasyonlar çocuk travma/kanama protokolünden alınır; böbrek fonksiyonu, intrakraniyal kanama bağlamı ve yaralanma zamanı order’a yazılır. 1
Kafa travması olan çocukta hipotansiyondan kaçınmak kritik olmakla birlikte, intrakraniyal hipertansiyon ve hemorajik şokun hedefleri birlikte yönetilir. Hipertonik salin, kafa içi basınç artışı protokolüne göre; kan ürünü resüsitasyonu, kanama kontrolü ve nöroşirürji desteğiyle birlikte planlanır. Travmatik beyin hasarı varsa hedef kan basıncı/MAP, serum Na/ozmolalite, glukoz, PaCO2, İKB/SPB ve hipertonik tedavi sınırları ayrı nöroyoğun bakım order’ına yazılır. 2
Kanama kontrolü, damar/kemik içi erişim, ısıtma ve kan bankası aktivasyonunu aynı anda başlatın.
Kristalloidi köprü ve sınırlı araç olarak kullanın; devam eden hemorajide hemostatik resüsitasyona geçin.
Kalsiyum, ısı, pH, fibrinojen/koagülasyon ve ürün oranlarını kurumun çocuk protokolüyle izleyin.