Kalori artışını fosfor, potasyum, magnezyum ve tiaminle eşleştirme
Yeniden beslenme sendromu, uzun süreli yetersiz alımdan sonra kalorinin yeniden verilmesiyle fosfor, potasyum ve magnezyumun hızla düşmesi; tiamin gereksiniminin artması ve sıvı yüklenmesiyle organ işlev bozukluğu gelişmesidir. Risk, başlangıç elektrolitleri normal olsa bile beslenme öncesinde sınıflandırılmalıdır.[1]
Uzun süre yetersiz beslenen ergenin başlangıç fosforu normal. Tam kalorili enteral beslenme başlanması planlanıyor. Normal serum fosforu toplam vücut depolarının yeterli olduğunu göstermez; insülin yanıtı başladığında fosfor, potasyum ve magnezyum hızla hücre içine geçebilir.
Açlıkta insülin düşer; yağ oksidasyonu ve katabolizma baskın hâle gelir. Karbonhidrat yeniden verildiğinde insülin artar; glukozla birlikte fosfor, potasyum ve magnezyum hücre içine taşınır. Serum düzeyleri başlangıçta normal olsa da toplam vücut depoları tükenmiş olabilir. Tiamin gereksinimi karbonhidrat oksidasyonuyla artar; İV dekstroz da aynı metabolik yanıtı tetikler.
Fosfor, ATP üretimi ve eritrositte 2,3-difosfogliserat için gereklidir. Ağır düşüş miyokardın ve solunum kaslarının enerji üretimini azaltabilir, dokulara oksijen bırakılmasını bozabilir; hemoliz, nörolojik değişiklik ve kas güçsüzlüğüne katkıda bulunabilir. Hipokalemi ile hipomagnezemi membran kararlılığını ve ritmi ayrıca bozar.
İnsülin böbrekte sodyum tutulmasını artırabilir; aynı anda verilen enteral/parenteral beslenme, İV dekstroz, ilaç taşıyıcıları ve bakım sıvıları toplam su ve sodyum yükünü büyütür. Özellikle kardiyak veya renal rezervi sınırlı çocukta elektrolitler düzelirken ödem, akciğer konjesyonu ve kalp yetersizliği gelişebilir. Bu nedenle günlük ağırlık, kümülatif denge, ödem, solunum işi ve idrar çıkışı ayrı bir güvenlik eksenidir.
Kalori yalnız enteral veya parenteral beslenmeden değil İV dekstrozdan da hesaplanır. Riskli çocukta tiamin ve elektrolit planı yapılarak düşük ve kademeli enerjiyle başlanır; fosfor, potasyum, magnezyum, glukoz, sıvı dengesi ve organ bulgularına göre artırılır. Hızlı elektrolit düşüşünde artış durdurulur veya kalori/dekstroz azaltılır; replasman ve organ desteği eşzamanlı yürütülür.
| Bulgu veya eğilim | Olası yorum | Sonraki adım |
|---|---|---|
| Uzamış düşük alım, büyüme geriliği/kilo kaybı, kas veya yağ kaybı, düşük ya da yakın zamanda replase edilen P/K/Mg | Risk tek bir başlangıç laboratuvarıyla dışlanamaz; öykü, antropometri, vücut kompozisyonu ve biyokimya birlikte sınıflandırılır. | Enteral, parenteral ve İV dekstrozdan gelen toplam enerjiyi ve glukoz infüzyon hızını hesaplayın; tiamin ve P/K/Mg izlem-replasman planını ilk order’a ekleyin. |
| İlk beş günde P/K/Mg’de %10–20, %20–30 veya >%30 düşüş | ASPEN çerçevesinde sırasıyla hafif, orta veya ağır yeniden beslenme biyokimyasal örüntüsünü destekler; organ işlev bozukluğu şiddeti artırır. | Enerji/dekstroz artışını durdurun. Belirgin düşüşte yükü yaklaşık %50 azaltmayı, elektrolit replasmanını ve 1–2 günde bir yaklaşık üçte bir artışla yeniden ilerlemeyi klinik yanıta göre planlayın. |
| Yeni ödem, hızlı kilo artışı, aritmi, solunum kas güçsüzlüğü veya bilinç değişikliği | Sıvı/sodyum yükü ve elektrolit kayması organ işlevini etkilemektedir. | Monitörizasyon ve çocuk yoğun bakım değerlendirmesini sağlayın; tüm İV sıvı, taşıyıcı ve dekstroz kaynaklarını yeniden toplayın, kalori artışını durdurun ve acil replasmanı yerel pediatrik protokole göre uygulayın. |
15 yaş; 10 gündür çok düşük alım, belirgin kilo ve kas kaybı; P 3,5 mg/dL, K 3,4 mmol/L, Mg alt sınırda; ödem yok.
Riski öykü, antropometri ve biyokimyayla sınıflandırın. Tiamini ilk kaloriden önce/erken verin; enteral, parenteral ve İV dekstrozun toplam enerji ve glukoz yükünü hesaplayarak düşük başlangıç planı yazın.
Fosfor başlangıca göre %22 düşmüş; taşikardi ve yeni hafif ödem var.
Kalori ve İV dekstroz artışını durdurun veya yükü azaltın; P/K/Mg replasmanını, EKG’yi, sıvı-sodyum kaynaklarını ve 6–12 saatlik tekrar laboratuvarını klinik şiddete göre düzenleyin.
Replasmana rağmen fosfor düşüyor; solunum kas güçsüzlüğü ve EKG değişikliği gelişmiş.
Enerji/dekstroz ilerlemesini durdurun; monitörize acil elektrolit replasmanı ve solunum-kardiyak desteği başlatın. Beslenme, yoğun bakım, eczane ve ilgili uzmanlıklarla ortak plan yapın; değerler ve klinik durum kararlı olmadan artışa geçmeyin.
Kapsam sınırı: ASPEN bu pediatrik önerileri 28 gün–18 yaş için sunar; ≤28 günlük veya ≤44 haftalık düzeltilmiş gebelik yaşı olan yenidoğanlar bu önerilerin dışındadır ve neonatal beslenme/sıvı protokolüyle yönetilir. Öneriler uzlaşı niteliğindedir, randomize çalışmalarla doğrulanmış evrensel order seti değildir. 1
Yeniden beslenme sendromu, açlık veya belirgin yetersiz beslenme döneminden sonra oral, enteral, parenteral veya İV dekstrozla kalorinin yeniden verilmesi ya da artırılması sırasında gelişen fosfor, potasyum ve/veya magnezyum düşüşü ve buna bağlı organ işlev bozukluğudur. ASPEN tanımına göre bu değişiklikler kalorinin yeniden başlanmasından sonraki 5 gün içinde ortaya çıkar. Elektrolitlerin başlangıçta normal olması toplam vücut depolarının normal olduğunu göstermez. 1
ASPEN sınıflaması: serum fosfor, potasyum veya magnezyumda %10–20 düşüş hafif; %20–30 düşüş orta; >%30 düşüş ve/veya elektrolit düşüşüne ya da tiamin eksikliğine bağlı organ işlev bozukluğu ağır yeniden beslenme sendromudur. 1
Çocuklarda risk; yaşa uygun büyüme z-skoru, beklenen kilo alımının gerisinde kalma, düşük enerji/protein alımı süresi, prefeeding K/P/Mg düşüklüğü veya son dönemde elektrolit replasmanı gereksinimi, subkutan yağ/kas kaybı ve yüksek riskli komorbiditelerle değerlendirilir. ASPEN çocuk kriterleri riskin; hafif, orta ve belirgin risk olarak sınıflanmasını önerir. 1
İV %5 dekstroz, dekstroz içeren ilaçlar ve enteral/PN kalorileri başlangıç kalori hesabına katılır. 1
ASPEN, riskli çocuklarda beslenmeye en fazla hedefin %40–50’si ile başlanmasını; genellikle glukoz infüzyon hızının 4–6 mg/kg/dk civarında başlatılmasını ve kan glukozu izin verdikçe günlük 1–2 mg/kg/dk artırılarak pediatrik üst sınıra 14–18 mg/kg/dk düzeyine ilerlenmesini önerir. Bu sınırlar enteral, parenteral ve İV dekstrozun tümünü kapsar. 1
Beslenme öncesi K, P veya Mg belirgin düşükse kalori/dekstroz artışı elektrolitler düzeltilene kadar ertelenir. Başlangıç sonrası elektrolitler hızlı düşüyor veya replasmana rağmen düzelmiyorsa kalori/gram dekstroz yaklaşık %50 azaltılır; yeniden artırma klinik duruma göre hedefin yaklaşık %33’ü oranında 1–2 günde bir yapılır. Yaşamı tehdit eden düşüş veya organ işlev bozukluğunda beslenme/İV dekstroz geçici olarak kesilerek yoğun bakım ve beslenme ekibi çağrılır. 1
GIR hesabı:
GIR (mg/kg/dk) = dekstroz konsantrasyonu (mg/mL) × hız (mL/saat) / [ağırlık (kg) × 60]
ASPEN sıvı veya sodyum kısıtlaması için tek bir refeeding önerisi vermez; sıvı seçimi kalp/böbrek durum, dehidratasyon, ödem, enteral/PN yolu ve diğer hastalık protokolüne göre ayrıca belirlenir. 1
Yüksek riskli çocukta beslenme veya dekstroz içeren İV sıvı başlamadan önce tiamin 2 mg/kg, maksimum 100–200 mg verilir. Ağır açlık, kronik alkol maruziyeti, belirgin yetersizlik veya tiamin eksikliği bulgularında 5–7 gün veya daha uzun süre devam edilir. Rutin tiamin düzeyi ölçümü genellikle yararlı değildir. PN sürerken günlük multivitamin; enteral/oral beslenmede klinik duruma göre günlük tam multivitamin eklenir. 1
Beslenme başlamadan önce K, Mg ve fosfor ölçülür. Yüksek riskli çocuklarda ilk 3 gün 12 saatte bir K/Mg/P kontrol edilir; klinik durum, başlangıç düşüklüğü veya hızlı düşüş varsa daha sık ölçüm gerekir. Düşük elektrolitler yerleşik pediatrik replasman protokolüne göre yerine konur; ASPEN, başlangıç düzeyi normal olan herkese rutin profilaktik elektrolit verilmesi için öneri sunmaz. 1
Fosfor düşüşü solunum kas güçsüzlüğü, ventilasyon yetersizliği ve kardiyak kontraktilite azalması; hipokalemi aritmi, güçsüzlük ve paralizi; hipomagnezemi tedaviye dirençli hipokalemi ve aritmi yapabilir. Nabız/EKG, solunum işi, kas gücü/bilinç, ödem, kilo, idrar ve sıvı dengesi birlikte izlenir. 1
Beslenme öncesinde risk sınıfı oluşturun; normal başlangıç elektrolitlerinin normal toplam vücut deposu anlamına gelmediğini unutmayın.
İV dekstrozu da kalori olarak sayın; enerji ve glukoz infüzyon hızını kademeli başlatın.
Tiamin, fosfor, potasyum ve magnezyumu beslenme başlangıcından önce veya erken dönemde planlayın ve ilk beş gün sık izleyin.