PedEmUP Sıvı-Elektrolit · Modül 14Kuramsal temel ve klinik uygulama

Ağır akut malnütrisyon

Standart şok boluslarından ayrılan düşük toleranslı sıvı yolu

30 saniye · İlk karar5 dakika · Klinik uygulamaDerinlemesine inceleme · Fizyoloji ve kanıt

Klinik çerçeve

Ağır akut malnütrisyonda sıvı ve elektrolit tedavisi, iyi beslenmiş çocuk için kullanılan standart dehidratasyon ve şok algoritmalarının otomatik uygulanmasına dayanmaz. Şok, sepsis, hipoglisemi, hipotermi ve ağır anemi birlikte değerlendirilir; enteral rehidrasyon mümkün olduğunda öncelenir ve damar içi sıvı dar endikasyonla kullanılır.^[1]

Öğrenme hedefleri

1.Ağır akut malnütrisyonda sıvı toleransının neden azaldığını açıklamak
2.Şok ile dehidratasyon değerlendirmesindeki güçlükleri belirtmek
3.Enteral rehidrasyonun önceliğini gerekçelendirmek

Başlangıç olgusu

Belirgin zayıflığı ve bilateral ödemi olan üç yaşındaki çocukta ishal, hipotermi ve letarji var. Taşikardi ve zayıf nabız sepsis, hipoglisemi, hipotermi veya dolaşım yetersizliğinin ortak sonucu olabilir. İyi beslenmiş çocuk için kullanılan hızlı bolus yaklaşımı otomatik uygulanamaz.

Kuramsal temel

Fizyoloji ve fizyopatoloji

Malnütrisyon dolaşım yanıtını nasıl değiştirir?

Ağır akut malnütrisyonda miyokard kütlesi ve rezervi azalabilir; toplam vücut potasyum ve magnezyum depoları tükenebilir. Düşük onkotik basınç, kapiller geçirgenlik değişiklikleri, böbreğin sodyum ve suyu yönetme kapasitesindeki azalma ile enfeksiyonun dolaşım etkisi bir araya geldiğinde, damar içi hacim ile toplam vücut suyu birbirinden ayrışır. Ödem damar içi doluluğu kanıtlamaz; hızlı sıvı yükü de atım hacmini artırmadan pulmoner ve sistemik konjesyon oluşturabilir.

Dehidratasyon ve şok neden daha güç tanınır?

Gözlerde çökme, deri turgoru, taşikardi ve letarji malnütrisyonun kendisi, enfeksiyon, hipoglisemi veya hipotermi nedeniyle yanıltıcı olabilir. WHO yaklaşımında şok; soğuk el ve ayaklar, uzamış kapiller geri dolumla birlikte zayıf ve hızlı nabız gibi dolaşım bulgularının birlikte bulunmasıyla dar biçimde tanımlanır. Tek bir bulguya dayanarak standart dehidratasyon yüzdesi ya da hızlı bolus planı yapılmaz.

Standart hızlı boluslar neden tehlikeli olabilir?

Düşük kardiyak rezerv ve bozulmuş sıvı dağılımı, hızlı hacim artışının pulmoner ödem ve kalp yetersizliğine dönüşmesine yol açabilir. Şok yoksa oral veya nazogastrik, WHO uyumlu rehidrasyon daha kontrollü sıvı sunar. İV sıvı dar endikasyonla ve sık solunum, nabız, karaciğer, bilinç, ısı ve glukoz izlemiyle kullanılır.

Neden böyle yapıyoruz?

Sıvı tedavisi hipoglisemi, hipotermi, enfeksiyon, ağır anemi ve elektrolit eksikliklerinin tedavisinden ayrı değildir. Rehidrasyon terapötik beslenmenin yerini almaz; stabilizasyon sırasında F-75 ve yeniden beslenme riski için beslenme planı eşzamanlı kurulur. Klinik kötüleşme veya sıvı intoleransı gelişirse otomatik tekrar yapılmaz; tanı ve tedavi yolu yeniden değerlendirilir.

Uzman karar çerçevesi

Bulgudan tedavi değişikliğine

Bulgu veya eğilim	Olası yorum	Sonraki adım
Şok yok; ishal sürüyor, çocuk içebiliyor veya nazogastrik yol kullanılabiliyor	Enteral rehidrasyon, düşük sıvı toleransı olan çocukta daha denetlenebilir bir yoldur.	WHO/yerel protokole uygun rehidrasyon sıvısını küçük ve sık hacimlerle verin; ilk saatlerde nabız, solunum, bilinç, karaciğer büyüklüğü, idrar ve kusmayı sık aralıklarla değerlendirin.
Şok bulguları birlikte mevcut; hipoglisemi, hipotermi veya sepsis eşlik ediyor	Dolaşım bozukluğu yalnız dehidratasyondan kaynaklanmayabilir; standart bolus yanıtı beklenemez.	Glukoz, ısıtma ve antimikrobiyal tedaviyi sıvıyla eşzamanlı başlatın. İV hacmi WHO ve yerel ağır malnütrisyon protokolüne göre kontrollü verin; her basamakta yarar ve intoleransı birlikte ölçün.
Solunum sayısı/işi artıyor, raller veya hepatomegali gelişiyor; nabız ve bilinç düzelmiyor	Sıvı intoleransı, kalp yetersizliği, ağır anemi veya sepsis ilerlemesi olabilir.	Sıvıyı yavaşlatın ya da durdurun; daha fazla hacim vermeden glukoz, ısı, hemoglobin, sepsis, kalp işlevi ve ileri bakım gereksinimini yeniden değerlendirin.

Dinamik klinik vaka

Veri değiştiğinde order nasıl değişir?

Başlangıç

3 yaş; belirgin zayıflık ve bilateral ödem, sulu dışkılama, letarji, glukoz 48 mg/dL; ayaklar sıcak, kapiller geri dolum 2 saniye.

Şok yok: enteral yol

Hipoglisemiyi gecikmeden tedavi edin; hipotermiyi önleyin ve enfeksiyon yaklaşımını başlatın. Oral veya nazogastrik rehidrasyonu küçük ve sık hacimlerle yürütün; F-75 ve elektrolit planını stabilizasyon protokolüne bağlayın.

30–60. dakika

Nabız ve bilinç düzeliyor; kusma yok, solunum sayısı değişmedi, karaciğer büyümedi.

Kontrollü sürdür

Enteral rehidrasyonu ve terapötik beslenmeyi protokole göre sürdürün; devam eden dışkı kaybını, glukozu, ısıyı ve idrarı kaydedin. İV sıvı eklemeyin.

Alternatif kötüleşme

Solunum sayısı belirgin artıyor, yeni raller ve hepatomegali gelişiyor; idrar azalıyor.

Sıvı intoleransı kabul et

Rehidrasyonu yavaşlatın veya durdurun; oksijen ve yoğun bakım desteğini başlatın. Sepsis, ağır anemi, kalp yetersizliği ve ABH’yi yeniden değerlendirin; otomatik ek bolus vermeyin.

Ağır akut malnütrisyonda sıvı-elektrolit yönetimi

Ana ilke: Ağır akut malnütrisyonda (SAM) çocuk hızlı hacim değişikliklerini tolere edemeyebilir ve standart iyi beslenmiş çocuk şok bolusları kalp yetmezliği/ölüm riskini artırabilir. İV sıvı; şok veya ağır dehidratasyon bulunan ve oral/nazogastrik rehidrasyon yapılamayan çocukla sınırlandırılır. 1 2

Kapsam ve tanım

WHO’ya göre 5 yaş altı çocukta ağır akut malnütrisyon; çok düşük ağırlık-boy/ağırlık-uzunluk z-skoru, bilateral çukurlaşan ödem veya 6–59 ayda çok düşük orta-üst kol çevresi ile tanımlanır. Ödem derecesi, antropometri, enfeksiyon, hipoglisemi, hipotermi ve bilinç mutlaka kaydedilir. 1

İlk değerlendirme

Ağır akut malnütrisyonlu çocukta şok; yalnızca hipotansiyonla değil, bilinç değişikliği, zayıf-hızlı nabız, soğuk ekstremite, uzamış kapiller dolum, oligüri ve asidozla değerlendirilir. Sepsis, hipoglisemi, hipotermi, anemi, gastroenterit ve kalp yetmezliği eşzamanlı araştırılır. 2

İlk 5–10 dakikada glukoz ölçülür, çocuk ısıtılır, oksijen ve hava yolu yönetilir, İV/IO erişim açılır, kan gazı-laktat, elektrolit, glukoz, üre/kreatinin, Hb ve enfeksiyon testleri alınır. Şok tedavisi sırasında kanama, sepsis ve kardiyojenik/obstrüktif şok yeniden değerlendirilir.

Şok yoksa veya enteral yol mümkünse

Oral veya nazogastrik rehidrasyon, şok yoksa ve çocuk enteral tedaviyi tolere edebiliyorsa tercih edilir. Rehidrasyon çözeltiyi, miktarı ve hız WHO’nun ağır akut malnütrisyon protokolüne ve kurumun malnütrisyon order setine göre seçilir; sağlıklı çocuklarda kullanılan standart hızlı ORS/İV yaklaşım otomatik uygulanmaz. 1

Şok veya enteral rehidrasyon mümkün değilse İV sıvı

WHO, ağır akut malnütrisyon ve şok/ağır dehidratasyonda oral veya NG rehidrasyon yapılamıyorsa aşağıdaki sıvılardan birini önerir: %5 dekstroz içeren yarı konsantrasyonlu Darrow çözeltiyi veya %5 dekstroz içeren laktatlı Ringer çözeltiyi. Bunlar yoksa %5 dekstroz içeren %0,45 NaCl kullanılabilir. 1

WHO rehberinin dayandığı klinik yaklaşımda, dekompanse şokta 15 mL/kg’ın 1 saatte verilmesi; şok düzeliyorsa sonraki 1 saatte 15 mL/kg’ın tekrarlanması; şok düzelmiyorsa sıvı yüklemesi sürdürülmeden septik şok/kanama ve tam kan gereksiniminin değerlendirilmesi belirtilir. Bu önerilerin kanıtı zayıftır; yerel WHO/UNICEF uyumlu SAM protokolü ve çocuk yoğun bakım desteği zorunludur. 2

Şok bolusu sırasında nabız, kapiller dolum, bilinç, solunum, akciğer, hepatomegali, idrar ve laktat yeniden değerlendirilir. Raller, artan solunum sıkıntısı, hepatomegali, ödem, artan oksijen gereksinimi, kötüleşen bilinç veya oligüri gelişirse bolus durdurulur ve çocuk yoğun bakım çağrılır.

Hipoglisemi, elektrolit ve enfeksiyon

SAM’de hipoglisemi ve hipotermi sık ve ölümcül olabilir; glukoz ölçülür, hipoglisemi kurumun pediatrik hipoglisemi protokolüyle hemen tedavi edilir. İV sıvıların dekstroz içeriği order’da açıkça yazılır. K, Mg ve fosfat eksiklikleri beslenme başlamadan ve yeniden beslenme sırasında değerlendirilir; replasman, böbrek fonksiyonu ve idrar çıkışıyla birlikte beslenme/metabolizma ekibi tarafından yapılır.

İshal/şoklu SAM’de sepsis ve gastroenterit ayrılır. Antibiyotik, parazit/viral değerlendirme, anemi ve diğer enfeksiyon tedavisi sıvı order’ından bağımsız ama eşzamanlıdır. Sıvı tedavisi, enfeksiyon kontrolünü geciktirmemelidir.

Sıvı yüklenmesi ve başarısız tedavi

Ağır akut malnütrisyonda taşikardi ve zayıf nabız dehidratasyonla, taşipne ise enfeksiyonla karışabilir. Sıvı yanıtı yalnızca tansiyonla değil, perfüzyon, bilinç, nabız, solunum, akciğer/karaciğer, idrar ve laktatla değerlendirilir. Pulmoner ödem, hepatomegali, artan ödem, hipoksemi, oligüri veya şokun düzelmemesi; sıvı order’ının otomatik tekrarlanmaması ve yoğun bakım/nefroloji değerlendirmesi için alarmdır. 2

Klinik karar ve uygulama

Tanı, yönetim, izlem ve tedavi değişikliği

Tanı ve fizyolojik kırılganlık

Ağırlık-boy/uzunluk göstergeleri, orta üst kol çevresi ve bilateral çukurlaşan ödem yaşa uygun WHO ölçütleriyle değerlendirilir.^[1]–[2]
Ödem damar içi hacmin yeterli olduğunu göstermez; gözlerde çökme ve deri turgoru malnütrisyon nedeniyle yanıltıcı olabilir. Taşikardi, letarji ve zayıf nabız dehidratasyon dışında sepsis, hipoglisemi, hipotermi veya ağır anemiyle de gelişebilir.^[1]–[2]
Azalmış miyokard rezervi, toplam vücut potasyum/magnezyum eksikliği, düşük onkotik basınç, kapiller bütünlük ve böbrek işlevindeki bozulma sıvı toleransını azaltabilir.^[1]–[2]

Şok ve rehidrasyon yolu

WHO yaklaşımında şok, soğuk el ve ayaklar ile birlikte uzamış kapiller geri dolum ve zayıf-hızlı nabız gibi dolaşım bulgularının birlikteliğiyle dar biçimde tanımlanır. Tek bir taşikardi veya düşük kan basıncı standart bolus kararı verdirmez.^[2]–[3]
Şok yoksa WHO uyumlu oral veya nazogastrik rehidrasyon küçük ve sık hacimlerle uygulanır. ReSoMal, SAM’ye özgü sodyum ve potasyum bileşimi nedeniyle seçilir; ancak kolera veya profüz sulu ishalde düşük ozmolariteli standart ORS kullanılır.^[2]–[3]
İV sıvı WHO yaklaşımında yalnız şokta, deneyimli ekip gözetiminde 15 mL/kg’ı bir saatte verecek kontrollü bir çerçeveyle kullanılır. Bir saat sonunda nabız ve solunum düzelmiyorsa otomatik tekrar yapılmaz; ağır anemi/kan transfüzyonu, sepsis, kalp yetersizliği ve ileri bakım değerlendirilir.^[2]–[3]

Yanıt ve sıvı intoleransı

İyi yanıt; bilinç, nabız hacmi, kapiller geri dolum ve idrarın düzelmesiyle; intolerans ise artan solunum sayısı/işi, raller, büyüyen karaciğer, ödem veya beklenmeyen ağırlık artışıyla değerlendirilir.^[2]–[3]
Artan solunum işi, nabız, hepatomegali, ödem veya beklenmeyen ağırlık artışı sıvının yavaşlatılması ya da durdurulması için uyarıdır.^[2]–[3]
Klinik yanıt yetersizse daha fazla sıvıdan önce sepsis, kanama, ağır anemi, kalp yetersizliği, hipoglisemi, hipotermi ve yanlış tanı yeniden değerlendirilir.^[2]–[3]

Beslenme ve eşzamanlı tedavi

Hipoglisemi, hipotermi, enfeksiyon ve elektrolit eksiklikleri sıvıdan ayrı düşünülmez.^[1]–[3]
Stabilizasyon beslenmesi F-75 ile geciktirilmeden planlanır; rehidrasyon sıvısı beslenmenin yerine geçmez. ReSoMal ve F-75 gerektiğinde dönüşümlü verilerek toplam hacim görünür tutulur.^[1]–[3]
Ağır anemi ve dolaşım bozukluğunda transfüzyon kararı, düşük sıvı toleransı nedeniyle hacim ve hız belirtilerek deneyimli ekip ve yerel WHO uyumlu protokolle verilir; kan ürünü de toplam sıvı yüküne eklenir.^[1]–[3]

İlk klinik kararlar

1.
Şok, dehidratasyon, sepsis, hipoglisemi ve hipotermiyi birlikte değerlendirin; iyi beslenmiş çocuk algoritmasını otomatik uygulamayın.
2.
WHO uyumlu ağızdan veya nazogastrik rehidrasyonu mümkün olduğunda önceleyin; İV sıvıyı dar endikasyonla ve düşük hızda kullanın.
3.
Her uygulamada nabız, solunum, karaciğer büyüklüğü, bilinç ve idrar çıkışıyla sıvı intoleransını arayın.

Kötüleşme işaretleri: dur ve yeniden değerlendir

Artan solunum sayısı/işi, raller veya büyüyen karaciğer
Nabız ve perfüzyonun düzelmemesi, oligüri ya da bilinç kötüleşmesi
Hipoglisemi, hipotermi veya sepsisin eşzamanlı kontrol edilememesi

Sohbetli klinik karar

Bu noktada ne yapardınız?

Ağır akut malnütrisyonlu, orta dehidratasyonlu ancak şoksuz çocukta ilk rehidrasyon yolu hangisidir?

Hasta başı güvenliği

Order onayı öncesi güvenlik kontrolü

✓Ağır akut malnütrisyon WHO ölçütleriyle doğrulandı mı?
✓Şok, dehidratasyon, sepsis, hipoglisemi ve hipotermi birlikte değerlendirildi mi?
✓Enteral yolun kullanılabilirliği ve seçilen rehidrasyon sıvısı uygun mu?
✓Damar içi sıvının dar endikasyonu açıkça yazıldı mı?
✓Hacim, hız ve çok yakın yeniden değerlendirme zamanı belirtildi mi?
✓Solunum, nabız, karaciğer büyüklüğü, bilinç ve idrar izleniyor mu?
✓Beslenme, antibiyotik ve metabolik tedaviler eşzamanlı planlandı mı?
✓Kötüleşmede sıvıyı durdurma ve ileri merkeze geçiş ölçütleri açık mı?