Cerrahiden önce hacim, klorür ve alkalozu güvenle düzeltme
Hipertrofik pilor stenozunda öncelik acil ameliyat değil, hacim ve klorür açığının giderilmesi ile metabolik alkalozun düzeltilmesidir. Cerrahi zamanlaması yalnız ultrasonografi tanısına değil; hidrasyon, idrar çıkışı, klorür, potasyum ve bikarbonatın seri değerlendirilmesine dayanır.[1]
Altı haftalık bebekte ilerleyici, safra içermeyen fışkırır kusma, kilo kaybı ve HCO₃ 38 mmol/L saptanıyor. Ultrasonografi pilor stenozuyla uyumlu. Tanı konması hemen ameliyat anlamına gelmez; önce dehidratasyon ve klorüre yanıtlı alkaloz düzeltilmelidir.
Mide hidroklorik asidinin kaybı doğrudan hidrojen ve klorür kaybettirir. Hacim daralması renin–anjiyotensin–aldosteron sistemini etkinleştirir; böbrek sodyumu korurken hidrojen ve potasyum atılımı artar. Klorür eksikliği bikarbonatın böbrek atılımını da sınırlar; böylece alkaloz sürer.
Metabolik alkaloz solunum dürtüsünü azaltabilir ve hipokalemiyle birlikte kardiyak/solunumsal riski artırabilir. Özellikle genç bebeklerde postoperatif apne riski önemlidir. Bu nedenle pilor stenozu cerrahi bir hastalık olmakla birlikte metabolik stabilizasyon tamamlanmadan acil ameliyat edilmez.
İzotonik klorür içeren sıvı hem dolaşım hacmini hem klorür eksikliğini düzeltir; böbreğin bikarbonatı atabilmesini sağlar. Potasyum, yeterli idrar çıkışı doğrulandıktan ve serum potasyumu ile böbrek fonksiyonları değerlendirildikten sonra eklenir. Cerrahi hazır oluş yalnız görüntülemeyle değil seri klorür, bikarbonat ve hidrasyonla belirlenir.
Hipertrofik pilor stenozunda sıvı-elektrolit tedavisi
Ana ilke: Hipertrofik pilor stenozunda piloromiyotomi acil ilk işlem değildir. Dehidratasyon, hipokloremi, hipokalemi ve metabolik alkaloz düzeltilmeden ameliyata alınmaz; özellikle serum bikarbonatının normale dönmesi postoperatif hipoventilasyon/apne riskini azaltır. 1
İlerleyici, çoğunlukla safra içermeyen ve fışkırır kusma; kusma sonrası açlık; kilo kaybı/yetersiz kilo alımı pilor stenozunu düşündürür. Erken başvuruda klasik hipokloremik hipokalemik alkaloz bulunmayabilir. Karın ultrasonografisi belirsizse klinik kuşku sürüyorsa tekrar edilir. Safra içeren kusma, distansiyon veya sepsis ya da konjenital adrenal hiperplazi bulguları pilor stenozu dışındaki acil nedenleri gündeme getirir. 1
Oral beslenme kesilir. Kusma sürüyorsa, aspirasyon riskini azaltmak ve kaybı ölçmek için nazogastrik tüp yerleştirilir. İV damar yolu açılır; kan gazı, elektrolitler, glukoz, üre/kreatinin alınır. Çocuk cerrahisi ve pediatri ekibi erken çağrılır; yüksek kuşku/doğrulanmış olguda pediatrik cerrahi merkezine transfer planlanır. 1
| Amaç | çözelti | Klinik koşul |
|---|---|---|
| Resüsitasyon | %0,9 NaCl | Şok veya belirgin hipoperfüzyon varsa, 10–20 mL/kg bolus ve yeniden değerlendirme |
| Defisit | %0,9 NaCl + %5 glukoz | Dehidratasyon açığı ve idame, 24 saatlik plan; klinik/elektrolit düzeltmesine göre |
| Sürdürme | %0,9 NaCl + %5 glukoz | Oral beslenme kesikken; toplam kayıplar ve idame hesabı |
| K eklenmesi | Yerel premiks/uygun KCl içeren sıvı | Yeterli idrar çıkışı 1–2 mL/kg/saat ve serum K/böbrek fonksiyonu değerlendirildikten sonra |
Şok bolusu toplam sıvı dengesine kaydedilir; sonraki sıvı açığı ve idame planı, verilmiş hacim ile klinik yanıt dikkate alınarak yeniden hesaplanır. Her bolus sonrasında kapiller dolum, kalp hızı, kan basıncı, akciğer bulguları, hepatomegali ve idrar yeniden değerlendirilir. Pilor stenozunda büyük veya hızlı serbest su verilmesi alkalozu kötüleştirebileceğinden hipotoniğe geçiş serum Na ve kıdemli ekip kararı olmadan yapılmaz.
Kusma nedeniyle klorür ve hidrojen kaybı, hacim azalması ve böbrek K kaybı gelişir. Sıvı seçimi klorür ve hacim açığını düzeltmelidir. HCO3 yüksekliği, pH, K, Cl, idrar çıkışı ve klinik hidrasyon seri izlenir. Potasyum, idrar çıkışı yeterli olmadan İV sıvıya eklenmez. 1
Ameliyat öncesi klinik ve biyokimyasal düzelme hedefleri kurumla birlikte yazılır: dolaşım stabil, idrar çıkışı yeterli, klorür/potasyum düzeliyor, metabolik alkaloz geriliyor ve serum HCO3 klinik olarak kabul edilebilir düzeye geliyor olmalıdır. Tek bir bikarbonat eşiği kurum protokolü olmadan dayatılmaz; anestezi ve çocuk cerrahisi onayı gerekir.
Beslenmeyi durdurun, sürmekte olan kusma veya nazogastrik kaybı ölçün ve erken çocuk cerrahisi görüşü alın.
İzotonik, klorür içeren sıvıyla hacmi ve klorür açığını düzeltin; potasyumu yeterli idrar çıkışı doğrulandıktan, serum potasyumu ve böbrek fonksiyonları değerlendirildikten sonra ekleyin.
Cerrahi zamanını yalnız görüntülemeye değil, hacim ve asit-baz dengesinin düzelmesine bağlayın.