Sepsis ve septik şokta sıvı tedavisinin amacı, sabit bir sıvı hacmine ulaşmak değil; doku perfüzyonunu iyileştirirken sıvı yüklenmesini önlemektir. Her sıvı bolusu, klinik yanıt ve sıvı toleransı açısından yeniden değerlendirilmesi gereken ayrı bir tedavi denemesi olarak ele alınmalıdır.
Sepsis, enfeksiyona verilen düzensiz konak yanıtının yaşamı tehdit eden organ işlev bozukluğuna yol açtığı klinik tablodur. Septik şokta dolaşım ve hücresel/metabolik bozukluklar daha belirgindir. Sıvı bolusu endikasyonu; yalnız enfeksiyon varlığına değil, şok veya organ perfüzyon yetersizliğine ait klinik bulgulara dayanmalıdır.
Enfeksiyona verilen düzensiz konak yanıtı vazodilatasyon, damar tonusu kaybı ve kan akımının dokular arasında uygunsuz dağılımına yol açabilir. Kan basıncı başlangıçta korunmuş olsa bile mikrodolaşım ve organ perfüzyonu bozulabilir; bu nedenle hipotansiyonu beklemek güvenli değildir.
Endotel aktivasyonu ve glikokaliks hasarı damar geçirgenliğini artırır. Verilen kristalloidin bir bölümü interstisyuma geçebilir; art arda boluslar akciğer ödemi, doku ödemi ve abdominal basınç artışı oluşturabilir. İntravasküler hacim açığı ile toplam vücut sıvı fazlalığı aynı anda bulunabilir.
Sepsisle ilişkili miyokard işlev bozukluğu, düşük kardiyak debi veya karma şok fenotipi gelişebilir. Bir çocuk sıvıya yanıt vermiyor ya da yeni ral, hepatomegali ve oksijen gereksinimi gösteriyorsa sorun yalnız eksik hacim değildir; vazoaktif ve inotrop desteğin gecikmesi zararlı olabilir.
Çünkü sıvı yanıtlılığı zaman içinde değişir ve sıvı toleransı yanıtlılıktan farklıdır. Bir bolusun perfüzyonu düzeltmesi, bir sonrakinin de yararlı olacağını göstermez. Endikasyon, ölçülebilir hedef, uygulama süresi ve sonlandırma ölçütü her bolus için yeniden tanımlanır.
Şok veya organ perfüzyon yetersizliğini göster.
Uygun çocukta 10–20 mL/kg izotonik kristalloid seç.
Perfüzyon yanıtını ve yüklenmeyi hemen kontrol et.
Şok düzelirse veya yüklenme başlarsa bolusu durdur.
Fenotipi yeniden değerlendir; vazoaktif desteği geciktirme.
SSC 2026, yoğun bakım olanağı bulunan sistemlerde septik şok için 10–20 mL/kg boluslarla ilk saatte toplam 40–60 mL/kg’a kadar sıvıyı düşük kesinlikli ve koşullu olarak önermektedir.[4] Bu değer zorunlu hedef değildir. Her bolustan sonra hemodinami değerlendirilir; şok düzelirse veya sıvı yüklenmesi gelişirse bolus durdurulur.[4][5]
Bolusu durdur. Antimikrobiyal tedavi ve kaynak kontrolünü sürdür; idame ve tüm diğer sıvıları yeniden hesapla. Seri izleme devam et.
Şok nedenini ve fenotipini yeniden değerlendir. Seçilmiş hastada yeni küçük bolus veya vazoaktif tedavi kararı ver; otomatik toplam hacim hedefleme.
Bolusu durdur. Akciğer ve kardiyak değerlendirmeyi genişlet; vazoaktif ve yoğun bakım desteğini geciktirme.
| Bulgu veya eğilim | Olası yorum | Sonraki adım |
|---|---|---|
| Kapiller geri dolum, bilinç, nabız kalitesi ve ekstremite ısısı düzeliyor | Uygulanan bolusa klinik perfüzyon yanıtı vardır; bu, yeni bolusun otomatik olarak yararlı olacağı anlamına gelmez. | Bolusu durdurun; antimikrobiyal tedavi, kaynak kontrolü ve seri hemodinamik izlemi sürdürün. |
| Perfüzyon bozukluğu sürüyor; yeni ral, hepatomegali veya oksijen gereksinimi yok | Sıvı yanıtı yetersiz olabilir; ancak dağılımsal, kardiyojenik, hipovolemik veya karma fenotip ayrımı yeniden yapılmalıdır. | Yoğun bakım olanakları ve yakın izlem çerçevesinde yeni küçük bolus ile erken vazoaktif tedavi seçeneklerini birlikte değerlendirin. |
| Yeni ral, hepatomegali, artan solunum işi veya oksijen gereksinimi | Sıvı toleransı azalmış veya sepsisle ilişkili miyokard işlev bozukluğu gelişmiş olabilir. | Bolusu durdurun; kardiyak ve akciğer değerlendirmesini genişletin, vazoaktif veya inotrop desteği geciktirmeyin. |
Laktat, kapiller geri dolum veya POCUS bulgularından hiçbiri tek başına sıvı kararını belirlemez; seri klinik değerlendirmeyi tamamlar.[4]
SSC 2026, çocukta ilk seçenek olarak adrenalin ile noradrenalin arasında üstünlük önerisi vermez. Seçim; baskın vazopleji, düşük kardiyak debi, kan basıncı, ekokardiyografi/POCUS ve yerel yoğun bakım deneyimine göre yapılır.[4] Aşağıdaki dozlar Starship 2026 uygulama çerçevesidir; standart konsantrasyon, akıllı pompa ve kurumun yüksek riskli ilaç protokolüyle doğrulanmalıdır.[8]
| Baskın fenotip | Başlangıç seçeneği | Doz ve uygulama | Titrasyon ve güvenlik |
|---|---|---|---|
| Düşük debi/soğuk şok bulguları; kasılabilirlik azalması olası | Adrenalin | 0,05 mikrogram/kg/dakika ile başlanıp çoğunlukla 0,05–0,3 mikrogram/kg/dakika aralığında titre edilir.[8] | Perfüzyon, kan basıncı, ritim, laktat eğilimi ve miyokard işlevine göre titre edin; taşiaritmi ve aşırı vazokonstriksiyonu izleyin. |
| Vazodilatasyon/sıcak şok, düşük damar direnci ve hipotansiyon baskın | Noradrenalin | 0,05 mikrogram/kg/dakika ile başlanıp çoğunlukla 0,05–0,3 mikrogram/kg/dakika aralığında titre edilir.[8] | Yaşa uygun kan basıncı, organ perfüzyonu ve ekstremite dolaşımına göre titre edin; aşırı vazokonstriksiyon ve iskemi bulgularını izleyin. |
| Karma veya hızla değişen fenotip | Seri yeniden değerlendirme | Tek bir “soğuk/sıcak” etiketine dayanarak ilaç seçmeyin; yoğun bakım ekibiyle infüzyonu klinik yanıta göre yeniden düzenleyin. | Santral yol için tedaviyi geciktirmeyin; uygun periferik hatta sık damar yolu kontrolüyle başlanabilir ve güvenli olduğunda santral erişime geçirilir.[4][5] |
7 yaşında, 24 kg çocuk; ateş ve olası enfeksiyon odağı var. Bilinç dalgalı, kapiller geri dolum zamanı 4 saniye, periferik nabızlar zayıf, ekstremiteler soğuk. Akciğerlerde ral ve hepatomegali yok. Çocuk yoğun bakım desteğine erişilebiliyor.
İlk bolustan sonra kapiller geri dolum 2 saniyeye indi, bilinç ve nabız kalitesi düzeldi; kan basıncı yaşa uygun. Yeni ral, hepatomegali veya artan oksijen gereksinimi yok.
Farklı bir olguda ikinci bolustan sonra kapiller geri dolum hâlâ 4 saniye. Solunum işi arttı, ince raller ve yeni hepatomegali gelişti; oksijen gereksinimi yükseliyor.