Belirti, süre, tonisite ve EKG’ye göre hız kontrollü düzeltme
Ağır sodyum ve potasyum bozukluklarında tedavi, yalnızca laboratuvar değerini normal aralığa getirmeyi değil; nörolojik ve kardiyak yaşam tehdidini kontrol ederken aşırı hızlı düzeltmenin oluşturabileceği hasarı önlemeyi amaçlar. Sonucun doğruluğu, bozukluğun süresi, tonisite, belirtiler, EKG ve böbrek fonksiyonları birlikte değerlendirilmelidir.[1]
Nöbetle getirilen çocukta sodyum 116 mmol/L; başka bir hastada potasyum 6,9 mmol/L ve QRS genişlemesi var. Her iki durum da “laboratuvar değerini normale getirme” problemi değildir. İlk hedef yaşamı tehdit eden beyin ödemini veya kardiyak elektriksel kararsızlığı kontrol etmektir.
Serum sodyumu çoğunlukla toplam vücut sodyumundan çok su–sodyum oranını yansıtır. Akut hipotonisite suyun hücre içine, özellikle beyne geçmesine neden olur. Kronik bozuklukta beyin ozmolitlerini uyarladığı için hızlı düzeltme yeni hücresel hasar oluşturabilir. Bu nedenle semptom, tonisite ve bozukluğun süresi birlikte belirlenir.
Potasyumun büyük kısmı hücre içindedir. Asit–baz değişiklikleri, insülin, beta-adrenerjik uyarı, doku yıkımı ve böbrek atılımı serum düzeyini hızla değiştirebilir. EKG toksisiteyi gösterir fakat normal EKG ağır hiperkalemiyi dışlamaz. Tedavi; membranı stabilize etme, potasyumu hücre içine kaydırma ve vücuttan uzaklaştırma hedeflerine ayrılır.
Acil tedavi ilk olarak nöbet, koma veya aritmiyi kontrol edecek sınırlı düzeltmeyi hedefler. Sonraki hız; başlangıç değeri, süre, neden, böbrek fonksiyonu ve seri ölçümlere göre yeniden belirlenir. Sonucu doğrulamak önemlidir; ancak EKG toksisitesi veya ağır nörolojik belirti varsa tedavi doğrulama için geciktirilmez.
Güvenlik sınırı: Ağır elektrolit bozukluğunda önce bozukluğun gerçek olup olmadığı, süresi, nörolojik/EKG bulguları, hacim durumu, böbrek fonksiyonu, idrar çıkışı ve tüm ilaç/sıvı kaynakları belirlenir. Bu protokoldeki acil dozlar, sürekli EKG ve seri laboratuvar olanağı bulunan ortamda; çocuk yoğun bakım/nefroloji/endokrinoloji desteğiyle uygulanır. 1
Kan örneği hemoliz, topuk örneği, İV sıvı hattından alınma, hiperlipidemi/hiperproteinemi ve hiperglisemi açısından kontrol edilir. Hayatı tehdit eden hiperkalemi veya hiponatremik nöbette doğrulama sonucu beklenerek tedavi geciktirilmez. 2 5
Hiponatremi serum Na <135 mmol/L’dir; ağır ve/veya nörolojik açıdan tehlikeli tablo, sayısal değerden çok nöbet, bilinç değişikliği, beyin ödemi ve düşüş hızına göre belirlenir. Na <130 mmol/L’de serum/idr ar ozmolalitesi, idrar Na’sı, glukoz ve hacim durumu araştırılır. 1 2
%3 NaCl 2 mL/kg İV, 10–15 dakikada, maksimum 100 mL verilir. Nöbet/bilinç değişikliği sürerse serum Na ve klinik yanıt eşzamanlı değerlendirilerek en fazla iki kez tekrarlanabilir. Tedavinin ilk amacı tam normalizasyon değil, nörolojik düzelme veya yaklaşık 4–6 mmol/L başlangıç artışıdır. 1 2
Nöbet olmayan, kronik veya süresi bilinmeyen hiponatremide hedef düzeltme hızı 0,5 mmol/L/saatten ve 8 mmol/L/24 saatten hızlı olmamalıdır. Risk yüksekse (malnütrisyon, hipokalemi, karaciğer hastalığı, kronik hiponatremi) daha düşük hedef seçilir. Tedavi sırasında sodyum beklenenden hızlı yükselirse hipertonik/izotonik sıvı kesilir, sıvı dengesi ve idrar çıkışı değerlendirilir; çocuk nefrolojisi/yoğun bakım ile kontrollü yeniden ayarlama planlanır. 2
| Hacim durumu | Yaklaşım |
|---|---|
| Hipovolemik şok | %0,9 NaCl veya dengeli kristalloid 10–20 mL/kg, bolus sonrası yeniden değerlendirme; dolaşım düzeldikten sonra Na hızıyla defisit/entegre sıvı planı |
| Övolemik/SIADH | Serbest suyu kısıtla; altta yatan neden ve ilaçları değerlendir; hipertonik salini yalnızca nörolojik acil endikasyonunda kullan |
| Hipervolemik | Sıvı/sodyum kısıtlaması, kalp/böbrek nedenin tedavisi, seçilmiş diüretik veya BYKT/BRT; konjesyon varsa kardiyak/böbrek uzman görüşü |
Hiponatremide “Na açığı” hesabı, nedeni ve hacim durumunu değerlendirmeden tek başına tedavi emri değildir. Hızlı düzelme riski nedeniyle sürekli idrar çıkışı ve sık Na ölçümü gerekir. 1 2
Hipernatremi serum Na >145 mmol/L’dir. Önce hipovolemik şok, sodyum yüklenmesi, gastrointestinal/böbrek serbest su kaybı, diabetes insipidus, ozmotik diürez, hiperglisemi ve yetersiz alım ayrılır. 1 3
Şok veya belirgin hipoperfüzyon varsa önce %0,9 NaCl veya dengeli kristalloid 10–20 mL/kg İV/IO verilir; her bolus sonrası perfüzyon ve akciğerler değerlendirilir. Serum Na’yı düzeltmek için hipotoniğe geçiş ancak dolaşım stabil olduktan sonra yapılır. 1 3
Serbest su açığı (L) = 0,6 × ağırlık (kg) × [(ölçülen Na / hedef Na) − 1]
Çocuğun yaşına, akut/kronik süresine ve ödem/hipovolemi durumuna göre toplam vücut su oranı 0,6’dan farklı olabilir. Bu nedenle formül yalnızca başlangıç hesabıdır; ölçülen Na değişimine göre infüzyon hızı ve sıvı sodyumu ayarlanır. 1
Kronik veya süresi bilinmeyen hipernatremide serum Na düşüşü 0,5 mmol/L/saatten ve genel olarak 10–12 mmol/L/24 saatten hızlı olmamalıdır. Akut sodyum yüklenmesinde düzeltme farklı olabilir; nöroloji/nefroloji/yoğun bakım görüşü olmadan hızlı düzeltme yapılmaz. 1 3
Hipokalemi K <3,5 mmol/L’dir. K 3,0–3,5 mmol/L’de neden, alım/kayıp ve Mg değerlendirilir; K <3,0 mmol/L veya semptom/EKG değişikliğinde replasman gerekir. K <2,0 mmol/L, paralizi, aritmi, solunum kası güçsüzlüğü, böbrek yetersizliği, oligüri/anüri veya sıvı yüklenmesi varsa yoğun bakım/nefroloji görüşü alınır. 4
Önce oral/enteral K tercih edilir. İV replasman; enteral yol kullanılamıyor, başlangıç K <2,5 mmol/L veya EKG değişikliği varsa düşünülür. Potasyum verilmeden önce idrar çıkışı doğrulanır. Hipomagnezemi saptanır ve tedavi edilir; tüm K kaynakları toplam doza katılır. 4
| Ortam | İV KCl dozu | EKG | Kontrol |
|---|---|---|---|
| Genel servis | 0,2 mmol/kg/saat, 3 saat; maksimum 10 mmol/saat | K <3 mmol/L veya aritmi riski varsa | Replasman tamamlandıktan 1 saat sonra |
| Kritik bakım | 0,4 mmol/kg/saat, 1–2 saat; maksimum 20 mmol/saat | Sürekli | Başladıktan 1 saat ve tamamlandıktan 1 saat sonra |
Periferik hatta olağan maksimum KCl konsantrasyonu 40 mmol/L’dir. 40–60 mmol/L için kıdemli klinisyen görüşü alınır; 60 mmol/L üzerindeki konsantrasyonlar yalnız santral damar yolundan ve kritik bakım protokolüyle uygulanır. İV KCl yalnızca infüzyon pompasıyla verilir; bolus veya İV push yapılmaz. Replasman sırasında K içeren idame/PN/enteral ürünleri durdurma veya toplam hızı yeniden hesaplama kararı verilir. 4
Hiperkalemi, serum K >5,5 mmol/L; yenidoğanda genellikle >6,0 mmol/L kabul edilir. Orta 6,1–7,0 mmol/L, ağır >7,0 mmol/L olarak sınıflandırılır; akut yükselme ve EKG bulguları sayısal değerden bağımsız acil risk oluşturur. 5
İlk order: K içeren tüm İV/enteral sıvıları ve K yükselten ilaçları durdur; sürekli EKG başlat; iki damar yolu aç; serum K’yi venöz örnekle doğrula; kan gazı, glukoz, Ca/Mg, üre/kreatinin, CK ve klinik nedene yönelik tetkikleri al. Kritik K ve klinik uyum varsa ikinci sonucu bekleme. Normal EKG hiperkalemi riskini dışlamaz. 5
%10 kalsiyum glukonat 0,68 mL/kg (0,15 mmol/kg; maksimum 30 mL), stabil çocukta 15–20 dakikada; instabil/aritmili çocukta 2–5 dakikada yavaş İV/IO verilir. Kalsiyum serum K’yi düşürmez; EKG’yi düzeltmek ve miyokardı korumak içindir. Sürekli EKG gerekir. Yanıt yoksa, uzman kararıyla iki kez tekrarlanabilir. Ekstravazasyonu izle. 5
Alternatif olarak %10 kalsiyum klorür 0,2 mL/kg (0,14 mmol/kg; maksimum 10 mL) yalnızca uygun erişim ve kritik bakım protokolüyle kullanılabilir. Kalsiyum, sodyum bikarbonatla aynı hattan eşzamanlı verilmez; digoksin toksisitesinde uzman görüşü olmadan kullanılmaz. 5
| Tedavi | RCH’de doğrulanan çerçeve | Güvenlik |
|---|---|---|
| Nebül salbutamol | ≤25 kg: 2,5 mg; >25 kg: 5 mg; ağır olguda 1–2 saatte bir, maksimum kurum protokolü | Taşikardi/aritmi izle |
| İnsülin + glukoz | Ağır: %10 glukoz 5 mL/kg İV (hiponatremi yoksa) + kısa etkili insülin 0,1 Ü/kg İV; ardından kurum infüzyon protokolü. Orta: insülin 0,1 Ü/kg/saat + glukoz içeren sıvı | İnsülin ve glukoz birlikte; glukoz 30–60 dakikada bir |
| Sodyum bikarbonat | Yalnızca metabolik asidoz eşlik ediyorsa; ağır olguda %8,4 NaHCO3 1–3 mmol/kg, hafif/orta olguda 1 mmol/kg, kurum protokolüyle | Kalsiyumla eşzamanlı değil; sodyum/hacim yükü |
| Vücuttan uzaklaştırma | Reçine seçilmiş olguda; diyaliz/CRRT dirençli hiperkalemi, böbrek yetmezlik veya ağır sıvı yüklenmesinde | Çocuk nefrolojisi/yoğun bakım |
İnsülin hatasını azaltmak için 10 Ü kısa etkili insülinin %0,9 NaCl ile toplam 10 mL’ye seyreltilerek 1 Ü/mL hazırlanması ve dozun bu seyreltilmiş üründen çekilmesi önerilir. İnsülin ve glukoz tedavisinde başlangıçtan itibaren glukoz 30–60 dakikada bir izlenir. 5
Sonucu doğrulayın; örnek hemolizini, hiperglisemiyi, kateter hattından kaynaklanan kontaminasyonu ve yalancı elektrolit bozukluklarını dışlayın.
Sodyum bozukluğunda süre ve nörolojik belirtileri; potasyum bozukluğunda EKG’yi, böbrek fonksiyonlarını ve tüm potasyum kaynaklarını belirleyin.
İlk acil hedefi yaşamı tehdit eden belirtileri düzeltmek olarak tanımlayın; tam normalleştirmeyi kontrollü seri ölçümlere bırakın.