Rehberlere dön
KANITA DAYALI UZMAN REHBERİÇocuk acil · Pediatri · Çocuk ortopedisi23 Ağustos 2026

Aksama bir tanı değil, klinik bulgudur

Aksayan veya Akut Yük Veremeyen Çocuğa Acil Serviste Yaklaşım

Yaşa göre ayırıcı tanıyı düzenleyin; septik artrit, osteomiyelit, gizli kırık, femur başı epifiz kayması ve maligniteyi erken tanıyın; laboratuvar ve görüntülemeyi klinik kuşkuya göre seçin.[1],[2],[5],[6]

30 saniyede klinik çerçeve

Beş soruyla aciliyeti ve ağrının kaynağını belirleyin

01

Yük verebiliyor mu?

Akut yürüyememe veya yük verememe ciddi patoloji için uyarıcıdır.

02

Sistemik olarak hasta mı?

Ateş, taşikardi, kötü perfüzyon veya bilinç değişikliği enfeksiyon ve sepsis kuşkusunu artırır.

03

Pasif hareket ağrılı mı?

Eklem hareketinin her yöne belirgin ağrılı ve kısıtlı olması septik artrit açısından önemlidir.

04

Ağrı nereye yerleşiyor?

Kemik, eklem, yumuşak doku, omurga, karın, kasık ve genitoüriner sistem ayrı ayrı değerlendirilir.

05

Kalça muayene edildi mi?

Kalça hastalığı yalnız uyluk veya diz ağrısıyla ortaya çıkabilir.

Ağrı tedavisi muayeneyi geçersiz kılmaz. Analjeziyi verin; ardından çocuğun kendiliğinden hareketini, yürümesini ve yük verebilmesini yeniden değerlendirin.[1],[2]

Kırmızı bayraklar

Bulguyu yalnız tanımayın; eylem karşılığını belirleyin

Akut yürüyememe veya yük verememe

Analjezi sonrası yeniden değerlendirin; enfeksiyon, kırık ve femur başı epifiz kaymasını dışlamadan taburcu etmeyin.

Ateş veya belirgin genel durum bozukluğu

Sepsis ve kemik-eklem enfeksiyonu yönünden inceleyin; kan kültürünü ve uzman görüşünü geciktirmeyin.

Pasif eklem hareketiyle şiddetli ağrı

Septik artrit olasılığını yükseltir; aynı gün ortopedi değerlendirmesi gerekir.

Fokal kemik hassasiyeti

Gizli kırık veya osteomiyelit düşünün; hedefli grafi ve klinik kuşkuya göre MRG planlayın.

Gece ağrısı veya sistemik bulgular

Malignite, hematolojik hastalık ve süreğen enfeksiyon için sistemik değerlendirme yapın.

Fazla kilolu ergende kalça, uyluk veya diz ağrısı

Femur başı epifiz kayması düşünün; çocuğu yürütmeyin ve acil ortopedi görüşü alın.

Ateş bulunmaması, özellikle küçük çocukta erken kemik-eklem enfeksiyonunu dışlamaz. Ağrının şiddeti, işlev kaybı ve seri muayene bulguları birlikte yorumlanmalıdır.[1],[2],[5],[6]

Öykü ve fizik muayene

Bakın, dokunun, hareket ettirin; sonra yürümeyi yeniden gözleyin

Bakın

  • Genel görünüm, ateş ve yaşamsal bulgular
  • Yürüme, emekleme ve ayağa kalkma biçimi
  • İstirahat pozisyonu, şişlik, kızarıklık, deformite, ekimoz ve döküntü

Dokunun

  • Kemik boyunca fokal hassasiyet
  • Eklem ısısı, efüzyon ve yumuşak doku şişliği
  • Baldır, kompartmanlar ve distal dolaşım

Hareket ettirin

  • Aktif ve pasif hareketi karşı tarafla karşılaştırın
  • Ağrılı bölgenin üstündeki ve altındaki eklemleri inceleyin
  • Her diz yakınmasında kalçayı değerlendirin

Muayeneyi tamamlayın

  • Omurga, sakroiliak bölge ve nörolojik muayene
  • Karın, kasık, skrotum ve testis muayenesi
  • Öykü–bulgu uyumsuzluğunda çocuk istismarı değerlendirmesi

Kalça kaynaklı ağrıyı dizde arayın

Kalça hastalıkları kasık, uyluk veya yalnız diz ağrısıyla başvurabilir. Kalça iç rotasyonunun azalması ve fleksiyon sırasında zorunlu dış rotasyon, özellikle femur başı epifiz kayması açısından uyarıcıdır.[1],[2],[11],[12]

Çocuk istismarı olasılığını unutmayın

Öykü ile yaralanmanın uyuşmaması, gelişim düzeyine uygun olmayan mekanizma, gecikmiş başvuru veya farklı dönemlere ait yaralanmalar varsa yerel çocuk koruma sürecini başlatın; güvenlik sağlanmadan taburculuk planlamayın.[1],[2],[3]

Yaşa göre ayırıcı tanı

Yaş başlangıç olasılığını değiştirir; ciddi hastalığı dışlamaz

YaşSık karşılaşılan nedenlerÖzellikle kaçırılmaması gerekenler
0–4 yaşYeni yürümeye başlayan çocuk kırığı, geçici kalça sinoviti, akut miyozit, gelişimsel kalça displazisiKemik-eklem enfeksiyonu, gizli kırık, çocuk istismarı ve sepsis
5–10 yaşGeçici kalça sinoviti, akut miyozit, Perthes hastalığı, travma ve enflamatuvar artritKemik-eklem enfeksiyonu, Perthes hastalığı, malignite ve diskit
10 yaş üzeriTravma, stres yaralanması, apofiz hastalıkları, enflamatuvar artritFemur başı epifiz kayması, kemik-eklem enfeksiyonu ve malignite
Her yaşKarın, kasık, genitoüriner sistem, omurga ve nörolojik kaynaklı yansıyan ağrıSistemik hastalık, sinir-damar tehdidi, kompartman sendromu ve istismar

Yaş tablosu yalnız başlangıç önceliğini düzenler. Enfeksiyon, travma, istismar ve malignite her yaşta değerlendirilmelidir.[1],[2],[3]

Laboratuvar ve görüntüleme

İncelemeyi klinik kuşkuya göre seçin

Kırmızı bayrağı bulunmayan, ateşsiz, genel durumu iyi ve analjezi sonrasında rahat yürüyen çocukta rutin tetkik gerekmeyebilir. Bunun için güvenilir bir çalışma tanısı ve açık izlem planı bulunmalıdır.

Laboratuvar

  • Kemik-eklem enfeksiyonu kuşkusunda hemogram, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve kan kültürü
  • Kan kültürünü mümkünse antibiyotik verilmeden önce alma; ancak sistemik olarak hasta çocukta tedaviyi geciktirmeme
  • CRP ve ESH’nin erken veya sınırlı enfeksiyonda normal olabileceğini bilme
  • Gece ağrısı, solukluk, peteşi veya organomegalide periferik yaymayı da içeren hematolojik değerlendirme
  • Rutin prokalsitonin istememe; PIDS/IDSA bu kullanım için koşullu olarak karşı öneri bildirmektedir

Tek bir normal laboratuvar sonucu septik artrit, osteomiyelit veya maligniteyi dışlamaz.[5],[6]

Görüntüleme

  • Travma veya fokal kemik hassasiyetinde şüpheli bölgenin hedefli düz grafisi
  • Kalça septik artriti kuşkusunda efüzyon için ultrasonografi; efüzyonun nedenini tek başına ayırt ettirmediğini bilme
  • Osteomiyelitin yerini ve yayılımını belirlemede manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
  • Femur başı epifiz kayması kuşkusunda bilateral kalça görüntülemesi; akut olguda ön-arka pelvis ve çapraz masa lateral grafi
  • Perthes kuşkusunda ön-arka pelvis ve kurbağa bacağı lateral grafi; erken grafilerin normal olabileceğini bilme

ACR ölçütleri beş yaş ve altındaki çocukta görüntüleme seçimini düzenler; bütün klinik yönetimin yerine geçmez.[4],[6],[11],[12]

Normal ilk grafi; yeni yürümeye başlayan çocuk kırığını, erken osteomiyeliti, erken Perthes hastalığını veya klinik olarak kuşkulu başka bir gizli kırığı tek başına dışlamaz.[1],[2],[6],[12],[13]

Zaman duyarlı kemik-eklem enfeksiyonu

Septik artrit ile osteomiyeliti aynı anda düşünün

Eklem acili

Septik artrit

  • Ateş, şiddetli yerleşmiş eklem ağrısı, yük verememe ve belirgin pasif hareket kısıtlılığında kuşkulanın.
  • Kan kültürünü alın; CRP’yi başlangıç ve seri izlem için kullanın, tanı testi olarak yorumlamayın.
  • Uygun eklemden sinovyal sıvı alarak hücre sayımı, ayrıntılı lökosit değerlendirmesi, Gram boyama ve aerobik kültür isteyin.
  • Sistemik olarak hasta veya hızla kötüleşen çocukta kültürden sonra antibiyotiği başlatın; eklem örneklemesini ya da ameliyatı beklemeyin.
  • Stabil çocukta örnekleme öncesi kısa bekleme ancak ortopedi gözetiminde, hastanede ve gecikme yaratmayacaksa düşünülebilir.

Ampirik tedavi Staphylococcus aureus’u kapsamalıdır. Metisiline dirençli S. aureus, Kingella kingae ve konağa özgü etkenlere yönelik kapsam yerel direnç verisi, yaş ve risk etkenlerine göre belirlenir.[5]

Sinsi başlayabilen kemik enfeksiyonu

Akut hematojen osteomiyelit

  • Aksama, yük verememe veya ekstremiteyi kullanmama tek bulgu olabilir; ateş ve kızarıklık bulunmayabilir.
  • Kan kültürünü antibiyotik öncesi alın ve şüpheli kemiğin düz grafisini çekin.
  • Yeri, yayılımı, apseyi ve komşu eklem tutulumunu göstermede MRG’yi tercih edin.
  • Sistemik olarak hasta veya hızla kötüleşen çocukta antibiyotiği örnekleme için geciktirmeyin.
  • Stabil çocukta planlanan biyopsi/aspirasyon için bekleme ancak uzman gözetiminde ve hastanede yapılabilir; PIDS/IDSA 48–72 saati aşmamasını önerir.

Uygun tedaviye karşın klinik düzelme olmaması; apse, komşu septik artrit, piyomiyozit, dirençli etken veya yetersiz kaynak kontrolü açısından yeniden değerlendirme gerektirir.[5],[6]

Sık ve önemli tanılar

Yaş, örüntü ve muayene bulgusunu birlikte okuyun

Çoğunlukla 3–8 yaş

Geçici kalça sinoviti

  • Genel durum iyi; yakın zamanda geçirilen viral enfeksiyon bulunabilir.
  • Çocuk çoğu kez kısmen yük verebilir; pasif hareket yalnız uçlarda ağrılıdır.
  • Dışlama tanısıdır. Ateş, belirgin hareket kısıtlılığı veya yük verememe varsa septik artrit yeniden değerlendirilir.

Yaklaşık 9 ay–3 yaş

Yeni yürümeye başlayan çocuk kırığı

  • Belirgin travma öyküsü olmadan da tibianın yer değiştirmemiş spiral/oblik kırığı gelişebilir.
  • İlk grafi normal olabilir; klinik kuşku sürüyorsa izlem ve yeniden görüntüleme gerekir.
  • Enfeksiyon ve istismar olasılığı klinik bağlamda ayrıca değerlendirilir.

Çoğunlukla 4–10 yaş

Perthes hastalığı

  • Aksama ile kasık, uyluk veya yalnız diz ağrısı görülebilir.
  • Kalçada iç rotasyon ve fleksiyonda abdüksiyon azalır.
  • Erken grafi normal olabilir; süren aksamada çocuk ortopedisi değerlendirmesi gerekir.

Ergenlik dönemi

Femur başı epifiz kayması

  • Fazla kilolu ergende sinsi aksama ve kalça, uyluk veya diz ağrısı tipiktir.
  • Kalça fleksiyonunda bacak zorunlu olarak dış rotasyona gider.
  • Çocuğu yürütmeyin; bilateral kalça görüntülemesi ve acil ortopedi değerlendirmesi sağlayın.

Her yaş

Malignite / hematolojik hastalık

  • Gece ağrısı, kilo kaybı, solukluk, peteşi, ekimoz, lenfadenopati veya hepatosplenomegali uyarıcıdır.
  • Normal ilk hemogram veya grafi klinik kuşkuyu tek başına ortadan kaldırmaz.
  • Sistemik inceleme ve uygun uzmanlık görüşü gerekir.

Özellikle okul öncesi

Diskit / vertebral osteomiyelit

  • Bel ağrısı, öne eğilmeyi reddetme, lomber lordoz kaybı, emeklememe veya yürüme isteksizliği görülebilir.
  • Ekstremite muayenesi açıklayıcı değilse omurga mutlaka değerlendirilir.
  • Klinik kuşkuda MRG ve uzman değerlendirmesi gerekir.

Karar desteğinin sınırları

Kocher ve Caird ölçütlerini doğru hastada kullanın

Kocher ölçütleri

  1. 1Ateş öyküsü veya sıcaklık >38,5 °C
  2. 2Etkilenen tarafa yük verememe
  3. 3ESH >40 mm/saat
  4. 4Serum lökosit sayısı >12.000/mm³

Caird yaklaşımı bu dört ölçüte CRP >20 mg/L değerini ekler.[7],[8]

Bu ölçütler neyi yapamaz?

  • Genel olarak bütün aksayan çocuklarda kullanılamaz; akut ağrılı kalçada septik artrit–geçici sinovit ayrımına yardımcı olmak için geliştirilmiştir.
  • Düşük puan septik artriti güvenle dışlamaz; yeni dış doğrulama çalışmalarında dışlama gücü yetersiz bulunmuştur.
  • Özgün çalışmadaki olasılık yüzdeleri farklı merkezlere ve güncel etken dağılımına doğrudan taşınamaz.
  • Diz veya diğer eklemlerde, osteomiyelitte, malignitede, kırıkta, diskitte ve istismarda dışlama aracı değildir.

Klinik kuşku yüksekse ortopedi değerlendirmesini, eklem örneklemesini veya tedaviyi puanın düşük olması nedeniyle geciktirmeyin.[5],[7],[8],[9]

Yatış, taburculuk ve yeniden değerlendirme

Kararı tek bir normal tetkike değil, işlev ve riske dayandırın

Taburculuk düşünülebilir

Çocuk rahat yürüyebiliyor; ağrı basit analjeziyle kontrol altında; ciddi tanılar klinik olarak düşük olasılıklı; bakım veren uyarı bulgularını biliyor ve izlem planı açık.[1],[2],[3]

Aynı gün uzman görüşü

Kalıcı yük verememe, pasif hareket kısıtlılığı, kemik-eklem enfeksiyonu, femur başı epifiz kayması, Perthes, malignite veya istismar kuşkusu.[1],[2],[3]

Yatış veya transfer

Sepsis, cerrahi/drenaj gereksinimi, işlev kaybı, güvenli ağrı kontrolünün sağlanamaması ya da gerekli çocuk ortopedisi ve görüntüleme olanağına erişilememe.[1],[2],[3]

Kötüleşen çocuk

Aksamanın ayrıntılı tanısından önce fizyolojik bozulmayı yönetin

  • Pediatrik değerlendirme üçgeni ve ABCDE yaklaşımıyla yeniden değerlendirin.
  • Oksijenlenme, ventilasyon ve dolaşımı destekleyin; kan glukozunu ölçün.
  • Damar içi erişim gecikiyorsa kemik içi erişimi değerlendirin.
  • Sepsis kuşkusunda kan kültürünü alın; ancak antimikrobiyal tedaviyi geciktirmeyin.
  • Ekstremitede dolaşım, duyu ve motor işlevi yeniden değerlendirin.
  • Kompartman sendromu, nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu ve travmatik damar yaralanmasını dışlayın.
  • Ortopedi, çocuk enfeksiyon hastalıkları, çocuk yoğun bakım ve gereken cerrahi ekiplerle erken iletişim kurun.
  • Yerel olanaklar yetersizse görüntülemeyi tamamlamayı beklemeden güvenli transferi başlatın.

Hasta başında hızlı tekrar

İlk değerlendirme ve kırmızı bayraklar kartına geçin

Klinik kartı aç

Kanıt ve erişim

Kaynaklar

Bağlantılar özgün rehbere, PubMed kaydına veya kurumun güncel klinik uygulama sayfasına yönlendirir.

  1. [1]
    Children’s Health Queensland. Limp – Emergency management in children. Queensland Paediatric Clinical Guideline. Updated May 2026.

    Açıklanamayan aksama ile acil servise başvuran çocukta kırmızı bayraklar, inceleme, uzman görüşü ve taburculuk yaklaşımı.

  2. [2]
    Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: The limping or non-weight bearing child.

    Yaşa göre ayırıcı tanı, yürümenin gözlenmesi, akut yük verememe ve güvenli izlem ilkeleri.

  3. [3]
    National Institute for Health and Care Excellence. Clinical Knowledge Summary: Acute childhood limp.

    Birinci değerlendirme, ayırıcı tanı, sevk ve yeniden değerlendirme ölçütleri.

  4. [4]
    Safdar NM, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acutely Limping Child Up To Age 5. J Am Coll Radiol. 2018;15:S252–S262.

    Beş yaş ve altındaki akut aksayan çocukta yakınmanın yerleşimi ve enfeksiyon kuşkusuna göre görüntüleme seçimi.

  5. [5]
    Woods CR, et al. PIDS/IDSA 2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics. J Pediatric Infect Dis Soc. 2024;13:1–59.

    Akut bakteriyel artritte kültür, eklem sıvısı incelemesi, görüntüleme, tedavi zamanlaması ve kaynak kontrolü.

  6. [6]
  7. [7]
  8. [8]
    Caird MS, et al. Factors distinguishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1251–1257.

    C-reaktif proteinin akut ağrılı kalçadaki yardımcı değerini inceleyen ileriye dönük çalışma.

  9. [9]
    Tu J, et al. Test characteristics of clinical findings and clinical decision rules for septic arthritis in children with an acute limp. Emerg Med J. 2025;42:360–366.

    Kocher ve Caird yaklaşımlarının güncel acil servis toplumunda ileriye dönük dış doğrulaması ve dışlama gücünün sınırları.

  10. [10]
    Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Bone and joint infection.

    Kemik-eklem enfeksiyonunun klinik görünümü, incelemeleri ve ilk yönetimi.

  11. [11]
    Royal Children’s Hospital Melbourne. Slipped upper femoral epiphysis – Emergency Department.

    Femur başı epifiz kaymasında yük vermeme, görüntüleme ve acil ortopedi yaklaşımı.

  12. [12]
    Royal Children’s Hospital Melbourne Orthopaedics. Perthes Disease.

    Perthes hastalığının klinik bulguları, grafileri ve yönlendirme ilkeleri.

  13. [13]
    Royal Children’s Hospital Melbourne. Tibial shaft fracture – Emergency Department.

    Yeni yürümeye başlayan çocuk kırığının klinik görünümü ve grafi sınırlılıkları.