Vaka ile ÖğrenGüvenli izlem vakasıBronşiolit

Oksijen mi? Yoğun Bakım mı?

Üç aylık bir bebeğin triyajdan servis yatışına ve güvenli taburculuğa uzanan klinik yönetimi ele alınmaktadır. Kötüleşen alternatif klinik seyirde düşük akım oksijen, ısıtılmış ve nemlendirilmiş yüksek akımlı nazal kanül (HFNC) ve çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ) eşikleri ayrıca değerlendirilir.

Prof. Dr. Hayri Levent YILMAZGüncel kılavuz + sistematik derlemeÇocuk acil uzmanı / yan dal asistanı / nöbet ekibi

Hasta

3 ay · Erkek · İlk hışırtılı solunum atağı

SpO₂ %92–94

Uyanık · oda havasında

Kısa süre %89–90

Uykuya dalarken düzeliyor

SS 58/dk

Hafif–orta çekilme

Beslenme ≈ %50

Son 6 saatte 1 ıslak bez

Apne yok · Kalıcı hipoksemi yok · İlk kararınızı bekliyor

İlerleme0/6

İlk çerçeve: Tanı

Klinik tanı

+0 dk

Üç aylık erkek bebek, üç günlük viral üst solunum yolu prodromunu izleyen öksürük ve takipne ile başvuruyor. Yaygın ince raller ve ilk hışırtılı solunum atağı mevcut. Uykuya geçişte kısa %89–90 SpO₂ düşüşü görüldü, müdahalesiz %92’ye düzeldi.

AKlinik bronşiolit tanısını koyup şiddeti solunum işi, apne, oksijenlenme ve beslenmeyle değerlendirmek. Güvenilir SpO₂ ölçümü sağlar, hidrasyonu değerlendirir ve atipik bulgu yoksa rutin tetkik istemem.

BRSV testi, hemogram ve akciğer grafisiyle tanıyı doğrulamak. Sonuçlar çıkana kadar klinik kararımı ertelerim.

CUykuda bir kez %89 görüldüğü için doğrudan yoğun bakım yatışı istemek. Ölçüm süresini, sinyal kalitesini ve klinik durumu dikkate almam.

Hırıltıya ne verelim?

Destek tedavisi

+4 dk

Ailede astım öyküsü var. Anne “Hışırtı duyuyoruz, Ventolin vermez miyiz?” diye soruyor.

AAilede astım olduğu için salbutamol denemek. Hışıltıyı astım bronkospazmı kabul ederim.

BDestek tedavisine odaklanıp rutin bronkodilatör, steroid, adrenalin ve antibiyotik vermemek. Hava yolu açıklığı, solunum işi, oksijen gereksinimi ve beslenme-hidrasyonu izlerim.

CHipertonik salin ve göğüs fizyoterapisi başlamak. Sekresyonları hızla temizleyeceğini varsayarım.

Oksimetreyi değil bebeği yönet

Oksijen eşiği

+7 dk

Monitörde uyanıkken %92–94, uykuya geçişte kısa %89–90, müdahalesiz %92'ye düzelen değerler görülüyor. Bebek uyanık, hafif-orta çekilme ile solunuyor.

Sinyal 1

Uyanık / İyi dalga

%93

Perfüzyon ve prob uyumlu; solunum işi hafif–orta.

Sinyal 2

Uykuya geçiş / 25 saniye

%89 → %92

Müdahalesiz düzelen kısa düşüş; süreklilik göstermiyor.

Sinyal 3

Hareket / Zayıf dalga

%87?

Karar verdirmez; prob, dalga formu ve dolaşım kontrol edilir.

AHer %90 altı değerde hemen oksijen başlarım. Kısa ve kendiliğinden düzelen düşüşü kalıcı hipoksemi kabul ederim.

BÖlçüm kalitesini doğrular, solunum işiyle birlikte zaman içindeki seyri izler; şu aşamada oksijen başlamam. Altı haftadan büyük, sağlıklı bu bebekte güvenilir ölçümle kalıcı SpO₂ < %90 gelişirse düşük akım oksijeni değerlendiririm.

CMorarma olmadıkça satürasyonu dikkate almam. Kalıcı hipoksemiyi klinik siyanoz gelişene kadar tedavisiz bırakırım.

Beslenme yeterliliği önemli bir klinik göstergedir

Hidrasyon

+12 dk

Beslenme yaklaşık yarı kapasitede, son 6 saatte 1 ıslak bez. Bebek emmeye çalışıyor fakat solunum eforu nedeniyle koordinasyon bozuk.

Nazal açıklık

Sekresyon beslenmeyi bozuyorsa, beslenme öncesi nazik yüzeyel aspirasyon düşünülebilir.

Gözlenen beslenme

Küçük ve sık deneme; koordinasyon, çekilme, yorgunluk ve desatürasyon izlenir.

İdrar ve hidrasyon

Alım yüzdesi tek başına değil; bez sayısı, mukoza, perfüzyon ve zaman içindeki değişimle değerlendirilir.

ATam hacmi hızla ağızdan içirmeye çalışmak. Artan solunum işi ve emme-yutma-solunum uyumsuzluğunu dikkate almam.

BKüçük ve sık oral beslenmeyi gözlemek; yetersiz kalırsa nazogastrik (NG) hidrasyonu, NG tolere edilmezse veya solunum yetmezliği yaklaşırsa intravenöz (IV) izotonik sıvıyı değerlendirmek. Hidrasyonu gereksinim kadar sağlar, aşırı sıvı yükünden kaçınırım.

CHer bronşiolitli bebeğe rutin IV sıvı bolusu vermek. Dolaşım bozukluğu olmadan standart sıvı bolusu uygularım.

Yer kararı

Yatış kararı

+2:00 dk

İki saatlik gözlemde SpO₂ çoğunlukla %92, solunum işi hafif-orta düzeyde, beslenme sınırda. Hastalığın üçüncü günü. Evden hastaneye 45 dakika.

SpO₂

Çoğunlukla %92

Solunum işi

Hafif–orta

Beslenme

Sınırda

Uzaklık

45 dk

ASpO₂ çoğunlukla %92 olduğu için taburcu etmek. Beslenme, solunum işi ve eve dönüş koşullarını ikincil görürüm.

BUyku sırasında %89 görüldüğü için yoğun bakıma yatırmak. Kısa düşüşü organ desteği gereksinimi kabul ederim.

CÇocuk servisi / gözlem yatışı planlamak; oksijen, hidrasyon ve yoğun bakım eşiklerini seri izlemek. Kararı tek bir sayıya değil, sınırda beslenme + sürmekte olan solunum işi + hastalık günü + erişim koşullarının birleşimine dayandırırım.

Serviste izlem ve taburculuk

Güvenli çıkış

+24 saat

Son karar tek bir saturasyon ölçümüne değil, klinik seyre dayanır.

2. saat

Yatış başlangıcı

•Oksijen başlanmadı
•Hafif-orta solunum işi
•Beslenme sınırda
•Apne yok

8. saat

İlk izlem

•Kalıcı SpO₂ < %90 yok
•Küçük ve sık beslenme
•Oral alım yetersiz kalınca NG destek
•İdrar çıkışı toparlıyor

18. saat

İyileşme

•SS 48/dk
•Çekilme hafif
•Oral alım %70'in üzerinde
•NG desteği kesildi

24. saat

Taburculuk değerlendirmesi

•SpO₂ %92–95 oda havasında
•Uyku dönemi gözlendi
•Apne/tükenme yok
•Aile güvenlik ağını anladı

Klinik olarak stabil; solunum işi hafif ve kötüleşmiyor.Apne, inleme, tükenme veya bilinç değişikliği yok.Oda havasında SpO₂ ≥ %90; 3–4 saatlik gözlem uyku dönemini de içerdi.En az yarım beslenme ve yeterli idrar çıkışı var; alım iyileşiyor.Ek oksijen veya ileri solunum desteği gerekmiyor.Aile kırmızı bayrakları kendi sözleriyle tekrar edebiliyor.Ulaşım, sosyal koşullar ve takip planı güvenli.Sigara maruziyetinin sonlandırılması açıkça konuşuldu.

Aileye verilecek geri başvuru uyarıları (8 madde)

1.Çekilme, burun kanadı solunumu veya inlemenin artması

2.Nefes durması, morarma veya solukluk

3.Normal beslenmenin yarısından azını alması

4.On iki saat boyunca ıslak bez olmaması

5.Uyandırmada güçlük, gevşeklik veya normal ilişkisinin azalması

6.Solunum eforunun belirgin azalmasıyla birlikte kötü görünüm

7.Yeni yüksek ateş, fokal bulgu veya beklenmeyen kötüleşme

8.Ailenin "bebeğimiz bize normal görünmüyor" kaygısı

Ev mesajı: Öksürük 1–3 hafta sürebilir. Sigara maruziyetini sonlandırın. Beslenmeyi küçük ve sık öğünlerle destekleyin. Yukarıdaki uyarılardan herhangi biri gelişirse beklemeyerek değerlendirilmelidir.

Klinik Not

Üç aylık erkek bebek; üç günlük viral üst solunum yolu prodromunu izleyen öksürük, takipne, yaygın ince raller ve ilk hışıltılı solunum atağı ile başvurdu. Başlangıç SpO₂ %92–94 oda havasında (uykuya geçişte kısa süreli %89–90, müdahalesiz %92'ye düzeldi); SS 58/dk, hafif–orta çekilme, apne yok, beslenme yaklaşık yarı kapasitede, son 6 saatte 1 ıslak bez. Tipik bronşiolit tablosunda akciğer grafisi, rutin kan tetkiki ve viral test akut yönetimi değiştirmedi. Salbutamol, steroid, adrenalin, hipertonik salin, antibiyotik ve göğüs fizyoterapisi uygulanmadı. Oksijen, kalıcı SpO₂ < %90 gelişmeden başlanmadı. Servis/gözlem yatışı planlandı; sınırda beslenme, sürmekte olan solunum işi, hastalığın üçüncü günü ve hastaneye ulaşım süresinin 45 dakika olması birlikte değerlendirildi. Dokuzuncu saatte oral alım yetersiz kaldığı için geçici NG hidrasyon başlandı. On sekizinci saatte SS 48/dk'ya geriledi, çekilme hafifledi, oral alım %70'in üzerine çıktı ve NG desteği sonlandırıldı. Yirmi dördüncü saatte oda havasında, uyku dönemi dâhil stabil oksijenasyon; en az yarım beslenme; yeterli idrar çıkışı; apne veya tükenme bulgusunun olmaması ve ailenin kırmızı bayrakları anlaması doğrulandı. Güvenli taburculuk ölçütleri karşılandı.